Артериальная гипертензия реноваскулярная

Артериальная гипертензия (сокращенно АГ) является одним из самых распространенных заболеваний в мире. По своей частоте возникновения она уступает только лишь кариесу (если этой патологией страдают все без исключения, то стойкое повышение цифр АД больше 140/90 регистрируется практически у каждого первого человека, возраст которого превосходит отметку в 50 лет.

К сожалению, в подавляющем большинстве случаев не удается достоверно идентифицировать причину возникновения АГ.

Не обнаруживается патология, даже при самом совершенном обследовании, заболевание органического характера, которое смогло бы стать непосредственной причиной стойкого повышения цифр АД. Не стоит путать этиотропную причину с факторами риска (так называемыми триггерами), ведь последние не вызывают АГ, а только повышает вероятность ее манифестации, и не более того. Однако есть и варианты вторичной АГ, когда обнаруживается патология, которая лежит в основе повышения уровня артериального давления, наиболее распространенным вариантом является реноваскулярная гипертензия (то есть, связанная с тонусом сосудов, которые приносят кровь к почкам).

Причины гипертензии

АГ может быть симптомом некоторых достаточно серьезных заболеваний (в таком случае говорят, что развилась вторичная АГ) или самостоятельным заболеванием, называется которое эссенциальная гипертоническая болезнь (большинство исследователей списывает эссециальную ГБ вызывают психические нарушения и проблемы с вегетативной нервной системой). Как бы там ни было, но при почечной патологии очень часто приходится отмечать проблемы с регуляцией уровня АД — это и есть гипертензия реноваскулярная, которая еще известна и под другим названием — гипертония вазоренальная.

Установить истинную причину (в данном случае — почечную) повышения давления позволит проведение ряда анализов и обследований, которые назначит лечащий врач. Это может быть общеклинический анализ крови и мочи, или же более сложные исследования — трудно сказать, так как в каждом случае практикуется сугубо индивидуальный подход.

Есть еще один принципиально важный момент — ГБ и любая симптоматическая (вторичная) АГ, в том числе и реноваскулярная, разнятся, по большому счету, только происхождением — типичные симптомы этих патологий ничем не отличаются (в том числе и не прослеживается зависимость между формой АГ и степенью повышения давления). Тоже самое можно сказать и про осложнения этих состояний — и в первом, и во втором случае многократно возрастает риск возникновения сердечно-сосудистых катастроф.

Логично предположить, что при наличии такого большого количества одинаковых моментов, триггерные факторы, которые способствуют манифестации этих патологий, также схожи:

  1. Наследственность — имеется в виду генетическая предрасположенность;
  2. Избыточная масса тела — алиментарное ожирение, или же вызванное различными эндокринными расстройствами (тот же самый синдром Иценко-Кушинга);
  3. Чрезмерное потребление поваренной соли;
  4. Вредные привычки (в большей мере пагубное воздействие на состояние сердца и сосудов оказывает курение);
  5. Часто переживаемый стресс — а еще хуже постоянное пребывание в неблагоприятной нейрогенной обстановке.

Обратите внимание, что и при эссенциальной ГБ, и при симптоматической, устранение факторов риска (оно может быть достигнуто при изменении образа жизни, отказе от всех вредных привычек и при систематическом приеме назначенных лекарств) позволяет нормализовать общее состояние пациента и многократно снизить риск осложнений. Однако вазоренальная гипертензия может сохраняться до тех пор, пока не устранена ее причина — и симптоматическая терапия в данном случае будет совершенно неуместна.

Наиболее значимая в клиническом плане классификация вариантов течения артериальной гипертензии основана на идентификации ее причины. Именно в зависимости от этого определяется терапевтический подход и общая тактика ведения пациента.

Атероскероз

Атеросклероз – это весьма опасное для человека заболевание обменного характера, поражающее кровеносную систему человека, его сосуды. При его манифестации на внутренних стенках сосудов возникают отложения из холестерина и иных жиров очень низкой или низкой плотности, которые приобретают форму бляшек и постепенно обтурируют просвет сосудов. Стенки в результате такого влияния очень серьезно уплотняются, из-за чего со временем становятся менее эластичными и более твердыми. По причине сильного сужения сосудов, транспортируемое количество крови к периферическим органам значительно снизится — из-за этого ведь и возникает повреждение органов ишемического характера. То же самое можно сказать и про сердце — из-за поражения сосудов, которые доставляют к нему кровь, происходит выраженное кислородное голодание, которое проявит себя не только кардиалгией, но еще и значительными гемодинамическими расстройствами, в том числе и вазоренальной гипертензией.

С учетом того, что состояние сосудов напрямую отражается на работе почек, нетрудно догадаться, что реноваскулярная гипертензия может стать причиной атеросклеротического поражения приносящей артерии.

Фибромускулярная дисплазия

Фибромускулярная дисплазия (ФМД) — невоспалительное поражение сосудистой стенки, которое характеризуюется трансформацией гладкомышечных клеток медии в фибробласты. Причем придется еще констатировать одновременное накопление пучков эластических волокон на границе с адвентицией, которые приводят к возникновению типичных «перетяжек», вовлекающих всю стенку почечной артерии, что является причиной появления гемодинамически значимого ее стеноза. Именно в результате всех этих патогистологических процессов заболевание представляет собой одну из наиболее значимых причин манифестации реноваскулярной АГ.


Длительно проявляясь стойким и практически неустранимым повышением АД, в некоторых случаях приобретающим клинические черты злокачественности, ФМД почечных артерий в обязательном порядке подлежит инвазивному лечению, которое позволяет устранить сформировавшуюся резистентность АГ к стандартной терапии, а при своевременном применении вмешательство дает возможность полностью нормализовать АД. Представляемое наблюдение указывает на возможность регресса АГ даже у молодого пациента, страдающего ФМД почечной артерии, в результате стентирования ее еще при сохранной фильтрационной функции почек.

Прогноз для жизни и выздоровления зависит от формы поражения артерий. Состояние больных с фиброзом средней оболочки, как правило, стабильное, в то время как при гиперплазии средней оболочки приходится зачастую констатировать прогрессирование процесса, дальнейший исход в нефросклероз и почечную недостаточность.

Синдром Такаясу

Болезнь Такаясу (иначе она еще называется синдром Такаясу, синдром дуги аорты) — это редкое системное заболевание магистральных сосудов. С точки зрения гистологии, болезнь можно характеризовать как гранулематозное воспаление аорты и ее крупных ветвей. Этиология заболевания на сегодняшний день неизвестна; не исключается значимое влияние генетических факторов (так называемая связь с антигенами главного комплекса гистосовместимости).

Основная группа риска включает женщин детородного возраста (моложе 50 лет). Известно, что поражение сосудов в какой-то мере опосредовано клеточным аутоиммунитетом. То есть, иммунная система начинает уничтожать клетки собственного организма человека, и в первую очередь страдают крупные сосуды.

Одним из наиболее характерных последствий этого заболевания является реноваскулярная гипертензия. Помимо этого, свойственны и другие нарушения со стороны сердечно- сосудистой системы и органов мишеней:

  • отличающиеся цифры давление на разных руках (> 10 мм рт.ст.).
  • Ослабление пульса на пораженных артериях.
  • Шумы над артериями.
  • Недостаточность аортального клапана.

Различные офтальмологические патологии (в том числе и кровоизлияния в сетчатку, расширение венул, микроаневризмы гематомикроциркуляторного русла, артофия глазного нерва), а также различные кожные изменения, напоминающие узловатую эритему.

Другие причины

Есть многие заболевания почек воспалительного и обменного характера, которые приводят к возникновению вазоренальной гипертензии, среди них:

  1. гломерулонефрит;
  2. пиелонефрит;
  3. почечная недостаточность;
  4. диабетическая нефропатия.

Кроме того, многие патологии эндокринной системы (синдром Кушинга, феохромацитома, а также заболевания щитовидной железы) и сердца могут косвенно привести к нарушению работы почек, а значит и к развитию вторичной, симптоматической артериальной гипертензии.

Класс вторичной АГ, которая развивается из-за почечной патологии, по-другому именуется еще как ренопаренхиматозный (реже встречается термин «ренопривный» характер АГ). Последние два заболевания как нельзя лучше объясняют механизм возникновения рассматриваемой патологии: например, «рен» означает в переводе с латыни «почка», а паренхима переводится как «собственное вещество». То есть, термин «ренопаренхиматозный» можно трактовать как возникающий по причине проблем с «собственным веществом почек» — действительно, ведь большинство почечных гипертензий возникает из-за нарушения активности фильтрационного аппарата.

К наиболее распространенным почечным патологиям, приводящим к повышению уровня АД, относятся пиелонефрит, гломерулонефрит (код по МКБ — 10 N 11.0 и обтурация мочевыводящих путей конкрементами.

В последнем случае, наиболее важной рекомендацией будет ударно-волновая литотрипсия, так как иначе «камни» из почек у вас удалить не выйдет. Параллельно с этим придется придерживаться строжайшей диеты. И про тензивные средства тоже не забывать.

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина вазоренальной (реноваскулярной) гипертонической болезни может быть значительной и яркой, а может и маловыраженной — все зависит от степени поражения приносящей артерии. Что самое интересное, пациенты со значительным повышением кровяного давления зачастую не предъявляют особых жалоб и выполняют иногда грубую физическую работу. Почему так случается, сказать очень сложно, некоторые исследователи этот феномен объясняют тем, что при вазоренальной АГ лучше срабатывают индивидуальные механизмы компенсации, но подобного рода гипотезы еще не имеют клинического подтверждения.

В подавляющем большинстве случаев, при вторичной форме АГ почечного характера повышенное давление обнаруживается случайно — при обследовании больного с целью определения какой-либо иной патологии, либо при диспансеризации. В других случаях кратковременное повышение АД имеет место после небольших физических упражнений или волнения. И только после проведения ряда дополнительных методов исследования только удается установить точный диагноз.

При этом надо еще отметить, что обычно почечную гипертензию определяют при подозрении на заболевание самих почек — пациент проходит комплексное обследование у доктора, и в ходе оценки объективного статуса удается определить повышение АД.

Диагностика

Алгоритм диагностики вторичной, почечной артериальной гипертензии выглядит следующим образом:

  • Систематическое измерение уровня АД пациентом при условии врачебного контроля.
  • Суточное мониторирование АД.
  • Нагрузочные пробы с мониторингом АД.
  • Электрокардиография (ЭКГ.
  • Эхокардиография (иначе это обследование называется Эхо-КГ, УЗИ сердца).
  • Изучение сосудистой сетки глазного дна (можно сделать вывод о стадии ГБ и косвенно судить о степени ее тяжести).
  • Биохимический анализ крови с определением почечного и печеночного комплекса.
  • Общеклинические анализы крови и мочи.

С целью осуществления оценки риска развития кардиальных осложнение следует провести все эти обследования. Нефрологи рекомендуют для уточнения характера почечной патологии проводить еще и анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко и т. д., УЗИ почек и надпочечников, КТ надпочечников, а также консультации смежных специалистов.

Очень часто приходится констатировать рак почки, при котором каждый день имеет значение, так как это новообразование способно метастазировать по всему организму.

Лечение

При вторичной АГ почечного характера наибольшее значение будет иметь этиологическое лечение, которое направлено на устранение первичного заболевания, приводящего к повышению давления. Например, при пиелонефрите это — антибактериальная терапия, гломерулонефрит лечится гормонами, но очень часто приходится сталкиваться с необходимостью оперативного вмешательства, осуществляемого для устранения органической патологии (например, онкологического новообразования почек, которое приводит к пережатию приносящей артерии). Но очень часто приходится сталкиваться и с такими ситуациями, когда устранить первичное заболевание, которое лежит в основе возникновения вторичной АГ, попросту невозможно — например, при том же синдроме Такаясу. Здесь приходится рассчитывать только на симптоматическую терапию (во всех остальных случаях она также понадобится, но будет иметь уже второстепенное значение).

Итак, одними из самых главных факторов в лечении пациента со вторичной АГ являются здоровый образ жизни (коррекция питания, отказ от вредных привычек и т. д.) и подбор адекватной медикаментозной терапии. Современные гипотензивные препараты отличаются по механизму действия, и исходя уже от тяжести заболевания, их назначают как в качестве монотерапии (когда применяется один препарат), так и в комбинации с другими препаратами.

Для лечения вазоренальной АГ, в принципе, используются те же самые группы лекарств, что и при гипертензии, с той лишь разницей, что при почечной гипертонии основными препаратами выбора являются иАПФ (при наличии противопоказаний к этим ЛС рекомендуется прием сартанов). Но монотерапия практически никогда на практике в этих случаях не используется — назначает доктор обычно два и более препарата.

Учтите, что для каждого фармакологического ЛС есть свои показания к применению, противопоказания и побочные эффекты. Не стоит заниматься самолечением, особенно в том случае, если речь идет о вазоренальной АГ, ведь далеко не все ЛС хорошо сочетаются друг с другом.

Оперативное вмешательство

Часто приходится отмечать случаи неконтролируемой почечной гипертензии, «резистентной гипертонии», при которой применение трех и более гипотензивных препаратов, включая мочегонные, не дают желаемого результата — показатель АД все равно остается достаточно высоким. Такая гипертония обуславливает необходимость более агрессивного подхода в лечении — оперативного вмешательства, которое носит название ренальной денервации Symplicity.

Это методика, с помощью которой выполняется избирательная денервация (разрыв нервных связей) в ренальных артериях. В результате этого удается уменьшить активность симпатической нервной системы, снизить интенсивность синтеза и высвобождения гормонов, которые провоцируют подъем АД, а это, в свою очередь, защищает сердце, почки и кровеносные сосуды от повреждения в дальнейшем.

Сложная ситуация из клинической практики

Иногда бывают случаи, когда для лечения почечной гипертензии используются методики и терапии, и хирургии. Например, была удалена феохромоцитома (новообразование, возникающее в области надпочечников), которая продуцирует огромнейшие концентрации контринсулярных гормонов — очень сложный патогенез и тяжелое заболевание. Соответственно, происходит активизация симпатоадреналовой системы с повышением уровня АД, причем до очень высоких цифр — 200-220/100-120. Этиотропной терапией в данном случае будет резекция доброкачественного новообразования (то есть, хирургический метод лечения), и это позволит устранить почечную АГ, но показатели давления нормализуются не сразу — пройдет где-то месяц-два, пока весь адреналин и норадреналин не удалятся из кровотока.

И все это время пациенту необходимо будет принимать Фентоламин, бета-блокаторы и ингибиторыангиотензинпревращающего фермента, так как только так можно нормализовать уровень показателей АД.

Консервативное лечение

Консервативное лечение подразумевает под собой прием медикаментов, которые будут использоваться либо против первопричинного заболевания, либо против симптомов. Кроме того, имеет значение соблюдение множества других моментов:

  1. Коррекция образа жизни.
  2. Изменение гастрономических предпочтений.
  3. Отказ от вредных привычек.
  4. Нормализация режима сна и бодрствования.
  5. Физиотерапевтическое лечение.
  6. Комплекс лечебной физкультуры.

Народная медицина

Народные средства при почечной гипертонии могут быть использованы в качестве вспомогательных средств лечения.

Достаточно эффективны при почечной гипертонии различные сборы трав. Вот рецепт одной из них: ромашка, зверобой, бессмертник, земляника, берёзовые почки, взятые в равном количестве. Рецепт приготовления отвара следующий: две столовые ложки сбора заливаются 400 мл горячей воды, и настаиваются в течение 4 часов. Полученный настой следует принимать по 200 мл один раз в сутки перед едой. При возникновении аллергической реакции приём надо будет прекратить. Обратите внимание, что болезнь в средней и тяжелой форме обуславливает необходимость приема медикаментов, но на начальном этапе щадящие способы обеспечивают достаточно эффективный результат. Хотя даже на первой стадии без консультации доктора не обойтись.

Прогнозы

Есть случаи, когда устранение почечной патологии (например, при удалении опухоли), позволяет нормализовать давление, однако в большинстве случаев хронические заболевания можно только ввести в состояние стойкой клинической ремиссии (тот же пиелонефрит или гломерулонефрит).

Современные методы лечения позволяют значительно замедлить прогрессирование болезни, а также предотвратить развитие осложнений, облегчить состояние пациентов и поддерживать их трудоспособность длительное время.

Прогноз у каждого больного определяется целым рядом обстоятельств — прежде всего клинической формой и стадией первичного заболевания, которое проявляется почечной патологией, ведь уровень АД повышается именно благодаря ему.

Наиболее неблагоприятен прогноз при почечном варианте течения АГ в том случае, когда развивается артериолосклероз почек. Даже с возможностями современной медицины единственное, что удается, так это замедлить прогрессирование патологического процесса — поражение паренхимы почек все равно будет неуклонно прогрессировать. Даже если антигипертензивная терапия позволит стабилизировать АД, то все равно прогрессирующая недостаточность приведет к летальному исходу.


Рекомендуем почитать

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *