Почему развивается тромбоэмболия легочной артерии и методы ее лечения

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это патологический процесс, при котором наблюдается закупорка тромболитическими массами основного русла или ветвей больших кровеносных сосудов в легких.

Вследствие закупорки легочной артерии и ее ветвей наблюдается стремительное нарастание нарушений гемодинамики. ТЭЛА — это крайне опасное состояние, так как оно является одной из самых распространенных причин внезапной смерти.

Еще недавно основная группа риска развития спонтанной тромбоэмболии легочной артерии была представлена людьми старше 50 лет, но сейчас это патологическое состояние приобрело тенденцию к омоложению и уже не является редкостью у тех, кто лишь недавно перешагнул 35-летний возрастной рубеж. Тромбоэмболия легочной артерии часто бывает осложнением хирургических вмешательств и некоторых заболеваний. Примерно 34% случаев внезапной смерти являются следствием ТЭЛА.

Этиология тромбоэмболии легочной артерии

tromb_6Основные причины тромбоэмболии легочной артерии уже хорошо изучены. Примерно в 70% случаев ТЭЛА является тяжелым осложнением тромбозов различной степени тяжести и локализации. В большинстве случаев тромбы формируются в глубоких венах ног, а также артериях, пролегающих в тазовой области. Венозные тромбы крепятся к стенке сосуда, где постепенно увеличиваются в размерах. При определенных обстоятельствах такой сгусток может оторваться.
С кровотоком тромбы обычно заносятся в легкие, где полностью или частично перекрывают просвет легочной артерии или ее ветвей. Таким образом, у людей, страдающих тромбозом ног, без адекватного лечения риск развития ТЭЛА крайне высок. Тромбоэмболия наблюдается почти у 50% больных тромбозом бедренных артерий.

Значительно повышает риск закупорки тромбом легочных артерий следующие заболевания и эндогенные и экзогенные факторы:

  • ИБС;
  • ревматизм, осложненный митральным стенозом;
  • гипертоническая болезнь;
  • кардиомиопатия;
  • инфекционный эндокардит;
  • миокардиты;
  • антифосфолипидный синдром;
  • сепсис;
  • тромбофилия;
  • онкологические заболевания;
  • варикозное расширение вен;
  • избыточная масса тела;
  • гиподинамия;
  • аутоиммунные заболевания;
  • пороки сердца;
  • беременность и роды;
  • нарушения обмена веществ и гемостаза;
  • травмы спинного мозга;
  • химиотерапия;
  • переломы крупных костей;
  • курение;
  • алкоголизм.

Это далеко не все причины возникновения ТЭЛА. Нередко такое опасное для жизни патологическое состояние развивается вследствие имеющихся генетических патологий, обуславливающих анатомические особенности строения кровеносных сосудов. Крайне высок риск ТЭЛА у людей, которые перенесли открытую операцию, так как такое вмешательство располагает к повышению продукции веществ, отвечающих за свертываемость крови, что ведет к образованию тромбов в крупных сосудах.

Патогенез развития ТЭЛА

trombojembolija-legochnoj-arterii-2Механизм развития такого патологического состояния, как ТЭЛА, уже хорошо изучен. Разобраться, что такое ТЭЛА тем, кто не имеет медицинского образования, бывает крайне сложно, ведь в процессе развития патологии наблюдается выделение ряда активных веществ и активизация определенных механизмов. После того как тромб начинает продвигаться по кровотоку и попадает в легочную артерию, происходит закупорка кровеносного сосуда, так как найти выход обратно сгусток не может. Если тромб имеет небольшие размеры, он может частично заблокировать кровоток в крупной артерии или переместиться в ее ветвь, блокируя движение крови в более мелком кровеносном сосуде.

Участок кровеносного сосуда выше тромба не наполняется кровью, что приводит к образованию мертвой зоны, обширность которой зависит от локализации места закупорки кровотока. Ткани, лишенные нормального питания, начинают отмирать. Вскоре вся область мертвой зоны спадается, что запускает цепную реакцию. Просвет бронхов значительно сужается, а затем происходит снижение выработки сурфактанта, участвующего в поддержании тканей альвеол в рабочем состоянии. Целый комплекс процессов, в том числе нарушение вентиляции и питания тканей, а также недостаток сурфактанта, становится причиной формирования ателектаза легкого. Ателектаз полностью формируется на 1-2 сутки после закупорки кровеносного сосуда.

На фоне процессов, протекающих в легких, наблюдается повышение давления в малом круге, что ведет к стремительному нарастанию проявлений сердечной недостаточности по типу легочного сердца. Кроме того, все патологические процессы включают комплекс нейрогуморальных и рефлекторных механизмов, которые приводят к усугублению имеющихся проявлений сердечно-сосудистой дисфункции, протекающей по типу легочного сердца. Чем дольше тромб находится в легких, тем серьезнее патологические изменения. Из-за нарушения питания начинается некроз тканей легкого и происходит запуск ряда других необратимых процессов, что ведет к быстрому ухудшению состоянию больного. Скорость нарастания патологических процессов может существенно различаться в зависимости от особенностей тромбоэмболии.

Классификация тромбоэмболии легочной артерии

Применяющаяся в медицинской практике классификация ТЭЛА еще не полная, так как это состояние имеет множество вариаций течения. Существует масса подходов к классификации тромбоэмболии. В зависимости от расположения тромба выделяют 3 основные варианта течения патологии. Наиболее остро протекает массивная ТЭЛА, при которой тромб локализуется в основных ветвях легочной артерии или в главном ее стволе. Тромбоэмболия долевых и сегментарных ветвей легочной артерии встречается немного реже. Третей по распространенности является эмболия мелких ветвей легочной артерии. Как правило, этот вариант патологии носит двусторонний характер.

В зависимости от протяженности отключенного от артериального кровотока участка выделяются нескольких форм ТЭЛА, в том числе:

  • малая;
  • субмассивная;
  • массивная;
  • смертельная.

При малой форме ТЭЛА отключенными от общего кровотока оказываются не более 25% сосудов, располагающихся в легких. В этом случае обычно не наблюдается нарушения работы правого желудочка сердца.


Субмассивная форма ТЭЛА определяется, когда объем пораженного участка легких достигает 30-50% сосудов. При этой форме состояние больного стремительно ухудшается, наблюдаются отклонения в работе сердца, что может сказаться на всех системах организма.

Массивная форма тромбоэмболии легочной артерии отличается отсечением от основного русла более 50% кровеносных сосудов. Состояние больного оценивается как крайне тяжелое. Смертельная форма тромбоэмболии легочной артерии вполне оправдывает свое название, так как в 95% случаев наступает внезапный летальный исход.

Еще один подход к классификации тромбоэмболии легочной артерии предполагает учет количества рецидивов и характера течения патологии. Согласно этой классификации выделяется острейшее, подострое и хроническое течение тромбоэмболии. Острейшая форма ТЭЛА характеризуется внезапной закупоркой артерий в легких. У больного в этом случае наступает гипоксия. В большинстве случаев тромбоэмболия, протекающая в острейшей форме, становится причиной быстрого летального исхода. Подострый вариант протекает с некрозами большого количества отдельных участков легких. Эта форма отличается затяжным течением, поэтому характерные симптомы тромбоэмболии легочной артерии могут нарастать на протяжении 1-2 недель.

Хронический вариант ТЭЛА отличается рецидивирующим течением. Преимущественно поражаются долевые и сегментарные ветви легочной артерии. Эта форма течения патологии характеризуется медленным прогрессированием, повторными приступами инфаркта частей легкого, нарастающей гипертензией и правожелудочковой недостаточностью. Хронический вариант ТЭЛА наиболее часто наблюдается у больных, переживших тяжелые оперативные вмешательства, и при поздних стадиях некоторых онкологических заболеваний.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Степень выраженности клинической картины при ТЭЛА может существенно варьироваться в зависимости от характеристик патофизиологических изменений и степени закупорки кровеносных сосудов. В некоторых случаях, несмотря на то что у больного развилась тромбоэмболия легочной артерии, симптомы практически отсутствуют. Такие «немые» эмболии обычно имеют благоприятное течение, так как маленькие тромбы, провоцирующие патологическое состояние, самостоятельно рассасываются без какой-либо медицинской помощи. Но благоприятное течение наблюдается не всегда. Нередко симптомы ТЭЛА нарастают стремительно, причем без своевременной медицинской помощи может наступить летальный исход.

При развитии тромбоэмболии легочной артерии по классическому сценарию могут появиться следующие признаки патологии:

  • кашель;
  • головокружение;
  • отдышка;
  • кровохарканье;
  • судороги;
  • рвота;
  • боль в области грудной клетки;
  • тахикардия;
  • потеря сознания;
  • цианоз;
  • крапивница;
  • похолодание конечностей;
  • легкий сопор;
  • перепады температура тела;
  • влажные хрипы;
  • снижение артериального давления;
  • увеличение печени.

В тяжелых случаях в грудной клетке начинает быстро скапливаться жидкость, которая значительно усугубляет положение больного. Помимо всего прочего, при неблагоприятном течении из-за нарастающей гипоксии может наблюдаться развитие коматозного состояния и критическое повышение судорожной активности. Скорость нарастания признаков ТЭЛА у разных больных неоднородна. В одних случаях до появления признаков дыхательной и сердечной недостаточни проходит около 1-2 недель, а в других — всего несколько минут. При стремительном нарастании нарушений на фоне ТЭЛА риск внезапной смерти крайне высок.

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Если на ранней стадии развития легочной тромбоэмболии не была оказана необходимая медицинская помощь, велик риск развития тяжелых осложнений. Самыми опасными из них являются нарушения работы сердца и дыхательной функции. Нередко подобные расстройства становятся причиной внезапной смерти. Когда развивается такое патологическое состояние, как ТЭЛА, осложнения со стороны легких проявляются в дальнейшем интенсивно и делают полное восстановление невозможным. Помимо всего прочего, после ТЭЛА нередко наблюдается хроническое повышение давление в сосудах легких.

Даже если больной получает всю необходимую помощь, после стабилизации состояния могут появиться такие осложнения:

  • плеврит;
  • абсцесс легкого;
  • пневмония;
  • эмпиема;
  • острая почечная недостаточность;
  • пневмоторакс.

После перенесенной тромбоэмболии легочной артерии или ее ветвей крайне опасно развитие абсцесса. Это осложнение встречается почти у 70% больных. Отмирающие ткани части легкого, лишенные кровоснабжения, становятся идеальной питательной средой для патогенной микрофлоры. Это приводит к появлению обширных гнойных очагов, которые быстро растут, перекидываясь и на здоровые ткани. Вследствие этого процесса может развиться генерализованный сепсис. Учитывая ослабление организма после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии, последствия развития сепсиса могут быть фатальными.

Методы диагностики заболевания

Ранняя диагностика такого состояния, как тромбоэмболия легочной артерии, не всегда представляется возможной, так как большинство больных попадает к врачу, находясь в критическом состоянии. Правильно и быстро поставить диагноз врачам удается только в случаях, когда тромбоэмболия легочных артерий является осложнением проведенной ранее операции. При спонтанной тромбоэмболии сбор анамнеза и проведение осмотра не позволяет точно поставить диагноз, так как имеющиеся симптоматические проявления и жалобы могут указывать и на другие заболевания. В то же время квалифицированный врач может заподозрить развитие тромбоэмболии легочной артерии у больного по внешним признакам.

В деле постановки точного диагноза важную роль играют инструментальные и лабораторные исследования, позволяющие определить расположение тромба в кровеносных сосудах легких, степень выраженности нарушений гемодинамики.

Только после того как будет проведена максимально полная диагностика, может быть назначено адекватное лечение.

Чтобы поставить точный диагноз, всем пациентам с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии необходимо проводить такие исследования:

  • ангиография;
  • общий и биохимический анализ крови;
  • исследование Д-димеров;
  • компьютерная томография
  • исследование газового состава крови;
  • коагулограмма;
  • ЭКГ в динамике;
  • рентгенография;
  • эхокардиография;
  • сцинтиграфия;
  • УЗДГ;
  • ангиопульмография;
  • контрастная флебография.

Диагностика ТЭЛА является крайне сложным процессом. Для того чтобы поставить точный диагноз, нередко требуется консультация нескольких узкопрофильных специалистов. Учитывая, что тромбоэмболия легочной артерии является острым состоянием, требующим немедленного лечения, в большинстве случае диагностика проводится во время оказания медикаментозной помощи. Состояние больного может ухудшиться в любой момент, поэтому поставить диагноз врачам необходимо максимально быстро.

Как проводится терапия тромбоэмболии

skoraya-pomoshhМинимизировать последствия ТЭЛА и повысить шансы на полное восстановление после купирования приступа этого патологического состояния можно только в случае оказания больному необходимого комплекса лечебных мероприятий. Учитывая, что нередко проявления тромбоэмболии легочной артерии у человека начинают нарастать внезапно, окружающим необходимо сразу же вызвать врачей скорой помощи, так как только комплексная диагностика и лечение могут спасти больному жизнь.

Немаловажное значение имеет и первая доврачебная помощь. В первую очередь необходимо уложить человека, проявляющего признаки развития тромбоэмболии легочной артерии, на ровную поверхность. Если человек упал и потерял сознание, двигать его не стоит. Далее необходимо расстегнуть верхние пуговицы и отодвинуть ворот рубашки. Желательно открыть окна, чтобы увеличить приток воздуха. При остановке дыхания необходимой мерой является проведение непрямого массажа сердца, чтобы не допустить гипоксии и гибели больного. Очень важно следить за сохранением дыхания и сердцебиения.

При подозрении на наличие у человека ТЭЛА врачи скорой помощи доставляют больного в отделение интенсивной терапии. Пациенту требуется строгий постельный режим, комплексная диагностика и лечение.

Терапия должна быть направлена на поддержание работы всех жизненно важных органов, восстановление гемодинамики и коррекцию возникших нарушений. В отделении интенсивной терапии в первую очередь проводятся мероприятия, направленные на восстановление нормальной оксигенации. С этой целью целесообразна подача кислорода через маску или катетер. В некоторых случаях для улучшения насыщения крови кислородом требуется подключение больного к аппарату ИВЛ.

otdelenii-intensivnoj-terapiiПомимо всего прочего, необходимой мерой является введение больших доз препаратов, способствующих рассасыванию тромболитических масс, закупоривающих кровоток в легочной артерии. Обычно с этой целью используется Гепарин. Кроме того, для стабилизации состояния пациента в отделении интенсивной терапии нередко делаются внутривенные инъекции Дофамина и Реополиглюкина. В дополнение нередко назначаются большие дозы антибиотиков, позволяющих не допустить сепсис. Кроме того, проводятся реанимационные мероприятия при остановке сердца или нарушении дыхания. Требуется направленная медикаментозная поддержка для недопущения развития в дальнейшем хронической легочной гипертонии.

Открытые оперативные вмешательства во время острой фазы развития тромбоэмболии легочной артерии, как правило, не проводятся, так как несут значительный риск гибели больного. В современных клинках для устранения тромба нередко используется метод внутрисосудистой эмболэктомии. Этот вариант устранения тромба из легочной артерии является совершено безопасным, случаи гибели больных во время проведения процедуры крайне редки. Проведение подобной малоинвазивной операции позволяет спасти жизни пациенту в случаях, когда тромборастворяющие препараты не могут оказать положительного эффекта. Как правило, проведение такой процедуры позволяет быстро восстановить кровоток и улучшить состояние больного.

После стабилизации состояния и устранения угрожающих жизни пациента нарушений, наблюдающихся при ТЭЛА, лечение должно быть направлено на устранение имеющихся повреждений и не допущения рецидива патологии в будущем.

Если больному не проводилась хирургическая операция и нет противопоказаний, к примеру, язвенной болезни, проводится направленная тромболитическая терапия, включающая применение таких лекарственных препаратов:

  • Гепарин
  • Стрептокиназа;
  • Фраксипарин;
  • Урокиназа.
  • Тканевой активатор плазминогена.

Помимо всего прочего, необходимой мерой является применение спазмолитических препаратов. К этой группе лекарственных средств относятся:

  • Эуфиллин;
  • Но-шпа;
  • Папаверин.
  • Никотиновая кислота.

lekarstvennye-sredstvaКроме того, когда имеются признаки тромбоэмболии легочной артерии, лечение предполагает использование лекарственных средств для стабилизации работы сердечно-сосудистой системы, в том числе гликозидов. Улучшить состояние пациента позволяет введение глюкозо-новокаиновой смеси. В некоторых случаях назначаются препараты, способствующие коррекции метаболизма, в том числе витамины группы В и АТФ.

Все лекарственные средства вводятся внутривенно через катетер. Схема медикаментозного лечения нередко требует коррекции, поэтому больной должен проходить лечение в условиях стационара. В дальнейшем пациент может быть выписан из больницы, чтобы восстанавливать здоровье в домашних условиях. Длительность терапии, необходимой для недопущения развития рецидива тромбоэмболии, может занять от нескольких недель до 1 года. На протяжении всего времени лечения больному необходимо придерживаться щадящего режима питания, полностью отказаться от вредных привычек и стараться выполнять все рекомендации лечащего врача.

Эффективная профилактика ТЭЛА

Активно заниматься профилактикой тромбоэмболии легочной артерии целесообразно начиная с 35-летнего возраста. Особое значение профилактика ТЭЛА имеет в случае, если в истории болезни присутствует перенесенный инсульт или инфаркт, избыточная масса тела, операция на органах малого таза живота, ног или грудной клетки.

В рамках профилактики тромбоэмболии легочной артерии необходимо в первую очередь отказаться от всех вредных привычек, а также нормализовать вес. Помимо всего прочего, очень важно начать правильно питаться, употреблять пищу с высоким содержанием витаминов, минералов и растительной клетчатки. Необходимо периодически проходить УЗИ обследование вен ног. В рамках профилактики развития ТЭЛА немаловажным моментом является включение ежедневных физических нагрузок. Ежедневные занятия способствуют улучшению метаболизма и общего состояния кровеносных сосудов, что значительно снижает риск развития заболеваний, способствующих формированию тромбов.

В некоторых случаях целесообразно тугое бинтование ног и ношение компрессионного белья. Кроме того, требуется проходить плановое лечение, особенно если больной имеет хроническое заболевание. При наличии заболеваний вен нижних конечностей, повышающих риск образования тромбов, может быть рекомендована установка кава-фильтра. Комплексная профилактика позволяет значительно снизить риск развития тромбоэмболии легочной артерии.

Видео



Рекомендуем почитать

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *