Артериовенозная фистула

Причины развития болезни

Артериовенозная фистула настолько коварна, что ученым до сих пор неизвестно её первоначальное появление в организме.

Диагностирование у младенцев этого недуга происходит крайне редко. Удаётся обнаруживать это заболевание в раннем возрасте, только если существуют какие-то наследственно отягощённые гены у ребенка.  Чаще всего, конечно, артериовенозные свищи являются заболеванием, которое приобретается человеком в процессе жизни.

Существует ряд факторов, которые могут оказать влияние на развитие этого заболевания: 

  1. Повреждения целостности организма человека, связанные с огнестрельными ранениями или ножевыми ранами.
  2. Травмы головы и ушибы головного мозга.
  3. Результат неудачного хирургического вмешательства в организм человека.
  4. Перфорация аневризмы в вену или артерию.
  5. Проведение биопсии.
  6. Артериовенозное легирование.
  7. Синус-тромбоз.
  8. Инфекции, влияющие на головной мозг или спину.
  9. Онкологические заболевания головного мозга.

Во время повреждения целостности артерии и возникновения артериовенозного свища, как правило, место образования начинает отекать. Такое явление как отек появляется потому, что кровь попадает в мягкие ткани, обходя капиллярную сетку.

Клинические признаки

Посттравматические артериовенозные свищи характеризуются разнообразием симптомов. Иногда они не сопровождаются клиническими проявлениями. Признаки неблагополучия могут появиться в ближайшие часы, дни или даже спустя много лет после травмы. Скорость их развития зависит от расположения и диаметра поврежденных сосудов.

Клинический диагноз посттравматического артериовенозного свища основан скорее не на жалобах пациента, а на тщательном внешнем исследовании:

  • при аускультации области предполагаемого поражения слышны необычные шумы;
  • при развитии свища на конечности ниже него появляются признаки ишемии – бледность, похолодание, сухость кожи.

Описан интересный симптом Николадони – Израэля – Бранхама: сильное нажатие на область свища или на артерию, расположенную выше него, вызывает снижение частоты сердечных сокращений. Этот феномен основан на увеличении объема венозной крови, возвращающейся к сердцу. В результате возникает рефлекторное замедление сердцебиения.

Повреждение сосудов нужно предполагать в любом случае при переломах костей и нарушении функции нервной системы, например, при потере чувствительности ниже места травмы.

Крупные длительно существующие посттравматические артериовенозные свищи увеличивают нагрузку на сердце, приводя к развитию застойной сердечной недостаточности. Это осложнение сопровождается отеками на нижних конечностях, постоянной одышкой, увеличением сердца в размерах.

Стенки вовлеченных артерий и вен постепенно подвергаются дегенерации. Сосуды расширяются, формируя аневризмы. Развиваются вторичные изменения – венозный застой, варикозное расширение вен, боль и тяжесть в конечности, ее постоянный отек.

При каротидно-кавернозной фистуле заметны:

  • пульсирующий экзофтальм («выбухание» глазного яблока);
  • покраснение конъюнктивы и склеры с одной стороны;
  • двоение в глазах;
  • опущение века;
  • потеря остроты зрения;
  • шум над областью свища.

Чаще всего посттравматические артериовенозные свищи поражают следующие сосуды:

  • бедренная артерия;
  • сосуды подколенной ямки;
  • аорта и кавальные вены;
  • подвздошная артерия;
  • сонная артерия и яремная вена;
  • почечная артерия.

Дифференциальный диагноз проводится с такими поражениями:

  • псевдоаневризма;
  • истинная сосудистая аневризма;
  • артериовенозная мальформация;
  • киста, абсцесс или гематома окружающих тканей.

Чем она опасна?

Опасность образования подобного состояния у человека кроется в нарушении целостности тканей его организма и созданием патологии для последующего её распространения в теле.

Может вызывать стойкие остаточные явления, которые достаточно вредны для здоровья пациента.

Нарушается естественный баланс обмена веществ в организме человека, он становится достаточно уязвимым для развития в его организме различных патологических состояний.

При непринятии своевременных мер по разрешению складывающейся ситуации возможно последующее её ухудшение, вплоть до самых неблагоприятных последствий.

Клиническая картина

Так как в практике сосудистого хирурга наиболее часто встречаются больные с артериовенозными свищами с сопутствующим ангиоматозом или без него, разберем основные симптомы, характерные для этой патологии.

Число больных с ABC составляет 1,65-2% (Г.М. Пивоварова, 1973 г.; В.Н. Дан, 1989 г.) от общего числа больных в отделениях хирургии сосудов. Больший процент (58-62%) составляют лица женского пола.

Клиническая картина зависит от проявления типичных врожденных признаков заболевания и от степени выраженности вторичных изменений, возникающих в результате артериовенозного сброса. Первые признаки заболевания отмечаются чаще всего родителями при рождении ребенка или в раннем детском возрасте. В редких случаях признаки заболевания проявляются в период полового созревания (около 9%) и в более поздние сроки (5%). Эти случаи относятся к микрофистулезным формам ABC (рис. 3). Причем у лиц более старшего возраста (после 20 лет) появляются симптомы заболевания при локализации свищей в дистальных отделах конечностей. Классическая триада, описываемая при врожденных артериовенозных свищах: пигментные пятна от светло-коричневого до ярко-розового цвета в виде «географической карты»; варикозно расширенные вены по наружной поверхности конечностей; частичный гигантизм. Наблюдается она примерно у одной трети больных. Это относится к макрофистулезной форме с диффузным поражением конечности (рис. 4), при которой сочетание этих признаков отмечается у 100% больных. Чаще имеют место один или два признака заболевания. Наиболее характерным для всех форм ABC признаком является полное или частичное удлинение и утолщение больной конечности, которые наблюдаются практически у всех больных за редким исключением. Из других симптомов заболевания следует отметить такие, как болевые ощущения в конечности, которые носят самый разнообразный характер и усиливаются при физической нагрузке; беспокоит чувство тяжести и жара в конечности; отмечается повышенная потливость. Нередко наблюдаются длительно незаживающие трофические язвы. Удлинение конечности иногда сопровождается развитием сгибательных контрактур и нарушением функции конечности

При внешнем осмотре обращает на себя внимание пигментация кожи разнообразных оттенков, протяженности и форм. В одних случаях пигментные пятна располагаются только на одной или двух конечностях, в других – переходят на поясничную область или переднюю брюшную стенку и грудь

Встречается поражение половины туловища, обеих ног или рук и даже тотальное поражение туловища и конечностей. Наиболее часто поражается одна нижняя конечность. Из кожных проявлений заболевания следует отметить также гипертрихоз и папилломатоз.

Рис. 3. Микрофистулезная форма артериовенозных свищей правой нижней конечности

Рис. 4. Макрофистулезная форма артериовенозных свищей правой нижней конечности с развитием хронической венозной недостаточности IV степени

Варикозное расширение подкожных вен обычно располагается атипично по наружной поверхности конечности; стенки вен тонкие, местами аневризматически расширены, пульсируют, кожная температура над ними повышена. Кожная гипертермия отмечается по всей поверхности пораженной конечности. Увеличение конечности в размерах может быть диффузным или частичным в зависимости от уровня артериовенозного сброса, количества и размеров свищей. При пальпации магистральных сосудов в доступных точках может определяться систолическое дрожание. При аускультации над ними выслушивается систолодиастолический шум. Шум регистрируется фонографически.

Клиническая симптоматика обусловлена также локализацией свищей и наличием сопутствующего ангиоматоза. При локализации патологического очага в области головы, шеи, полости рта, наряду с выраженным болевым синдромом, могут быть соответствующие нарушения функции заинтересованных органов, например затруднения глотания, дыхания, нарушения зрения и слуха.

Наиболее трудную задачу в диагностическом плане представляют ангиодисплазии тазовой локализации без наличия внешних признаков. Характерными симптомами при поражении тазовых органов могут быть различной интенсивности кровотечения из прямой кишки, уретры, влагалища, нарушения менструального цикла у женщин, дизурические расстройства. Диагноз упрощается при сочетанном поражении тазовых органов, наружных половых органов, ягодичной области и нижних конечностей.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Опубликовал

Симптомы и диагностика

Если АВФ небольшая и расположена в месте пересечения тонких веточек кровеносной системы, симптомы ее наличия практически незаметны. Даже такие аномалии имеют риск развития осложнений и после обнаружения требуют наблюдения врача.

Симптомы крупных патологических срастаний выражаются в следующем:

  • при неглубоком залегании сосудов появляется припухлость и гиперемия кожи, а вены часто выглядят как варикозные узлы, при ощупывании их чувствуется вибрация;
  • если артериовенозный шунт расположен в конечности, то она подвержена отечности, хотя другие части тела не отекают;
  • на фоне крупных АВФ часто снижается артериальное давление;
  • повышена ЧСС, диагностируется сердечная недостаточность;
  • немотивированная усталость, слабость.

Образование фистулы в легком имеет и специфические симптомы недостаточности дыхания:

  • цианоз (синюшность) кожи и слизистых;
  • одышка;
  • при долгом развитии болезни изменяется форма пальцев: они имеют утолщенные кончики;
  • запущенная форма АВФ приводит к появлению симптомов инсульта легкого.

Для предупреждения тяжелых последствий фистул крупных сосудов и малого круга кровообращения требуется только своевременное обнаружение и лечение патологического срастания.

Обнаружить место шунтирования вены и артерии врачам удается при помощи простого фонендоскопа или стетоскопа по характерному шуму. При выслушивании больного с жалобами на боли в области сердца или легких аномалия обнаруживается при появлении первых симптомов, из-за которых и обращаются к специалистам. Но АВФ конечностей вовремя диагностировать сложнее.

Если появляется подозрение, могут быть назначены следующие виды аппаратной диагностики:

  1. УЗИ позволяет обнаружить крупные аномалии сосудов, оно недорогое и информативное. Для точности исследования применяют допплерографию, но она не подходит для определения фистул в сосудах головного мозга.
  2. Ангиография подразумевает применение рентгеноконтрастного вещества (йода). Препарат вводят в бедренную артерию, а затем исследуют состояние сосудов при помощи рентгеновских снимков или КТ (субтракционная ангиография, или DSA). Исследование не слишком дорогое, но позволяет определить место шунтирования с высокой степенью точности, оценить размеры фистулы и сосудистые изменения в нижележащей вене.
  3. МРТ с контрастом позволяет определить только крупные поражения сосудов и применяется редко. Показанием служит подозрение на глубоко расположенные АВФ, которые малодоступны для УЗИ.

Виды и значение фистулы при гемодиализе

Фото руки с фистулой

Многие годы с момента изобретения диализа крови ученые медики искали возможность создания постоянного сосудистого доступа, отличающегося долговечностью, надежностью и не дающего осложнений.

Лишь в 70х годах прошлого столетия нефрологи Брешиа и Чемино разработали методику формирования артериовенозной фистулы, которая до сих пор является самым надежным видом сосудистого доступа.

В современной медицине для  проведения гемодиализа применяется несколько видов ПСД, таких как:

  • Нативная АВФ — артериовенозная фистула для гемодиализа, это хирургически созданное  из собственных сосудов сообщение между крупной артерией и ближайшей веной.
  • Артериовенозный протез (АВП) – установка сосудистого протеза, создающего искусственную аневризму, легко пунктируемого через кожу.
  • Центральный венозный катетер (ЦВК). Это пластиковые полые трубки, вводимые в глубокие центральные вены методом прокола, и закрепляющиеся снаружи на грудной клетке или бедре.

Нативная фистула или АВФ шунт значительно превосходит два других вида по всем показателям. Фистула, как сосудистый доступ выполняется исключительно из тканей больного, и располагается непосредственно под кожей. Она отлично пунктируется толстыми иглами, защищена от проникновения инфекции и не подвержена тромбозу.

По  типу используемых для соединения вен и артерий различают  такие виды АВФ как:

  • радиоцефальная,
  • брахиоцефальная,
  • брахиобазилярная.

По месту и диаметру сосуда выделяют такие фистулы как:

  • дистальная (лучевая),
  • проксимальная (плечевая).

АВФ может функционировать много лет, а при правильном уходе даже несколько десятилетий. Новые щадящие способы создания нативного сосудистого доступа делают методику максимально предпочтительной почти для всех больных.

Искусственный  протез выполняют путем имплантации отрезка сосуда между веной и артерией. Имплантаты могут быть биологическими, например:

  • аутогенными, из аутовены,
  • аллогенными, с использованием трупной вены,
  • ксеногенными, с применением бычьей сонной артерии,

или синтетическими, выполненными из таких материалов как полиуретан, тефлон, дакрон, политетрафторэтилен.

Также как  фистула, протез помогает получить широкий  в диаметре сосуд на руке, и соответственно, высокую скорость кровотока. Но в отличие от АВФ  протезы  в руке могут прослужить не более 5 лет, так как  подвержены инфицированию, склонны  стенозу, что в итоге вызывает образование тромбов.

Возникает резонный вопрос, почему же до сих пор  для диализа используется искусственный сосудистый протез, не говоря о катетере, который является потенциальным очагом инфекции, так как располагается снаружи.

Дело в том, что больные с почечной недостаточностью не сразу осознают серьезность своего заболевания, и обращаются к нефрологу, когда ситуация становится почти критической. А вены, артерии и другие сосуды первыми реагируют на интоксикацию организма.

Врач принимает решение о постановке протеза в том случае если у пациента не осталось сосудов, пригодных для наложения фистулы.

Катетер же ставится тогда, когда исключена возможность постановки и фистулы и протеза, а так же если необходима экстренная помощь, и нет возможности ждать созревания фистулы или приживления АВП.

Методика проведения операции

Перед хирургическим вмешательством пациент должен пройти полное медицинское обследование

Врачи обращают внимание не только на состояние почек и мочевыделительной системы, но также берут кровь на анализ, исследуют сердце и сосуды. Фистула для проведения гемодиализа располагается на предплечье, а сама операция проходит в несколько этапов

  1. Процедуру проводят под местной анестезией. После этого место оперативного доступа дезинфицируют.
  2. Далее делают разрез кожи на предплечье, обнажают артерию, перевязывают ее и блокируют все ее боковые ветви.
  3. Затем хирург работает с веной на расстоянии 4─5 см от артерии. С ней нужно проделать те же манипуляции, что и с артерией.
  4. Далее эти два сосуда нужно сшить между собой. Для этого делают небольшой продольный разрез (2─2,5 см), чтобы на края сосудов можно было наложить шов.
  5. В конце операции послойно сшивают рану, накрывают ее повязкой.

После процедуры должно пройти время, пока сформируется свищ. В первую неделю пациент должен находиться на стационаре, чтобы врачи могли постоянно наблюдать за ним. Выписка обычно происходит на 7─10 день, но и после этого больной приходит в больницу на обследование. Гемодиализ с использованием фистулы можно проводить не ранее, чем через месяц после операции.

Артериовенозные фистулы

Патология, при которой вены объединяются с артериями без участия капиллярной сети, называется артериовенозная фистула. При этом артериальная кровь напрямую поступает в венозную систему. Такое прямое соединение бывает приобретенным или врожденным, проявляясь с первых месяцев жизни. Патологическое образование может увеличиваться в размерах. Нарушение кровообращения приводит к тому, что в ткани не поступает кислород, а это может вызвать гипоксию.

Иногда в целях предотвращения повторных пункций сосудов врачи создают самостоятельно фистулу на предплечье. Такое соустье между артерией и веной нужно для проведения внепочечного очищения крови.

Виды и причины патологии

Выделяют такие формы артериовенозной фистулы:

  • Прямая (вены и артерии плотно прилегают друг к другу). Является наиболее опасной из-за застоя крови. Последствия — развитие хронической сердечной недостаточности.
  • Непрямая — вены и артерии отделяются полостью.
  • Генерализованная. Охватывает большой участок сосудов, возможно образование нескольких фистул.
  • Локализованная — объединение вен и артерий в кровеносной системе. Часто образуется возле жизненно важных органов.

В группу риска входят люди, проживающие в области с плохой экологией, после травматического повреждения сосудов или с генетической предрасположенностью к патологии. В таблице представлены основные причины образования артериовенозной фистулы:

По локализации различают артериовенозные фистулы:

  • нижних и верхних конечностей;
  • спинальные — возле спинного мозга;
  • брюшной полости;
  • дуральные — в коре головного мозга;
  • легочные — между легочной артерией и аортой.

Как проявляется?

Симптомы патологии зависят от области поражения. Основные признаки возникновения артериовенозных фистул изложены в таблице:

Способы диагностики

Чтоб определить наличие заболевания, используют МРТ. Но томография не всегда точно показывает мелкие фистулы. Применяют ангиографию, которая помогает определить скорость и направление кровотока, а также ультразвуковую доплерографию (наиболее информативный в определении нарушения работы сосудов). В раннем возрасте отсутствуют симптомы заболевания, поэтому для диагностики артериовенозных фистул используется способ насыщения венозной крови кислородом. При этом показатели возрастают на 20%, что указывает на патологию.

Лечение артериовенозной фистулы

Перед проведением лечения пациенту необходима консультация хирурга. Врач определяет возможность проведения операции. Если операция противопоказана, то назначается медикаментозное лечение для улучшения состояния и подготовки к хирургическому вмешательству.

При врожденном заболевании можно удалять фистулы лазерной коагуляцией. Процедура осуществляется сосудистым хирургом. Он определяет необходимость хирургического вмешательства. При проведении операции по удалению образования возле глаз или других жизненно важных систем могут возникнуть трудности. Срочное оперативное вмешательство необходимо пациентам с приобретенной формой артериовенозной фистулы. При этом сначала проводится диагностика (ангиографическое исследование), при котором рентгеном визуализируют сосуды и определяют способ лечения. Легкие формы вылечивают закупориванием соустья специальным устройством или веществом, но более тяжелые случаи не обходятся без хирургического вмешательства.

Осложнения

При развитии негативных последствий артериовенозная фистула вызывает образование тромбов, развивается аневризма, варикоз. Кожа вокруг образования сильно краснеет, имеет багровый оттенок. При попадании артериальной крови расширяются стенки вен, что приводит к их повреждению. Нарушается кровоснабжение на участках с поврежденными сосудами, увеличивается риск внутричерепного кровоизлияния, развивается сердечная недостаточность из-за большой разницы в верхнем и нижнем давлении.

Меры профилактики и прогноз

Врожденную патологию предупредить невозможно. Снизить риск развития артериовенозной фистулы можно избегая ранений или травм, проводя своевременное их лечение или необходимые операции только у высококвалифицированных специалистов. При правильной терапии и отсутствии осложнений прогноз благоприятный. Если молодые люди несвоевременно начали лечиться, то они рано становятся инвалидами и могут умереть из-за проблем с сердцем. Полное излечение возможно только в 50% случаев.

Диагностика

Анализ газов крови в артериовенозной фистуле показывает более высокое насыщение кислородом в венозной крови, непосредственно дистальной по отношению к фистуле, по сравнению с нормальной венозной кровью.

Оценка гемодинамики с помощью проточного баллонного катетера (катетер Swan-Ganz) выявляет высокий сердечный выброс и низкое периферическое сосудистое сопротивление.

Чрезвычайно большие артериовенозные свищи или артериовенозные мальформации могут иметь низкое количество тромбоцитов (из-за турбулентности и улавливания тромбоцитов), а иногда и с лабораторными данными о потребительной коагулопатии, такими как низкие тромбоциты, повышенное время протромбина и частичное время тромбопластина, увеличенное время кровотечения, низкий уровень фибриногена и повышенное время лизиса эуглобулинового сгустка (признаки фибринолиза).

Простые пленки могут демонстрировать массы мягких тканей или аномалии внутри костных структур.

Дуплексная ультрасонография, как правило, является первоначальным исследованием для определения степени и характеристик течения порока развития. Допплерография может быть использована до и во время операции, но она не имеет терапевтического применения. Дуплексное сканирование покажет изменение потока в артерии, дистальной по отношению к артериовенозных фистул, явление кражи или увеличение проксимального потока при смешанных артериовенозных мальформациях.

Компьютерная томография с усилением контраста (КТ) полезна для выявления аномалий, оценки образования аневризмы и выявления поражения костей. Ретроспективный обзор, проведенный Бисвасом и соавторами, показал, что четырехмерная КТ-ангиография (КТА) является точной при характеристике АВМ и дуральных артериовенозных свищей, что дает результаты, которые хорошо согласуются с данными цифровой вычитающей ангиографии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является стандартом критерия при предоперационной оценке пациентов с артериовенозными мальформациями. МРТ создает многоплоскостные изображения и может использоваться для точного определения плоскостей тканей и определения критических характеристик потока. Это лучший способ определения локальных поражений мягких тканей и соседних органов, что помогает при планировании вмешательства. Последовательности магнитного резонанса могут быть подвергнуты последующей обработке в изображения магнитно-резонансной ангиографии, которые помогают более четко определить порок развития.
Контрастная ангиография является наиболее важным методом исследования артериовенозных мальформаций или артериовенозных свищей, а также дает возможность для терапевтических вмешательств. Это отличный метод определения количества, местоположения и степени артериовенозных связей. Ангиографические признаки включают раннее заполнение вен, гипертрофированных и извилистых артерий, ближайших к пороку развития, и варикозное расширение и расширение вен, дистальных к фистуле.

Исследования с радиоактивной меткой могут определить фракцию шунта, которая представляет собой долю крови, проходящей через свищевой тракт.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *