Миелопролиферативные заболевания крови

Виды и стадии

Группа патологий, сопровождающихся нарушением созревания стволовых клеток, включает следующие заболевания:

  • Истинная полицитемия. Сопровождается повышением числа эритроцитов, приводящим к сгущению крови. Красные кровяные тельца накапливаются в селезенке, из-за чего орган увеличивается в размерах. Заболевание вызывает кровотечения и способствует внутрисосудистому свертыванию крови. Эти нарушения могут привести к возникновению инсульта или инфаркта миокарда. Несмотря на высокий риск развития опасных осложнений, полицитемия имеет доброкачественное течение и характеризуется большей, по сравнению с другими формами патологии, выживаемостью.
  • Эссенциальный тромбоцитоз. Сопровождается выраженным повышением вязкости крови и образованием тромбов.
  • . При этом заболевании костный мозг вырабатывает избыточное количество лейкоцитов.
  • Эозинофильная лейкемия. Сопровождается повышением эозинофилов, являющихся разновидностью лейкоцитов. Такие клетки вырабатываются в организме при проникновении возбудителей инфекции и аллергических реакциях.
  • . При этом заболевании вырабатываются видоизмененные кровяные клетки. Костный мозг постепенно замещается соединительнотканными элементами.
  • Хронический нейтрофильный лейкоз. В таком случае в кровь попадают незрелые нейтрофилы. Эти клетки в норме отвечают за уничтожение патогенных микроорганизмов. Болезнь отличается медленным развитием.

Миелопролиферативные заболевания не классифицируются по стандартной системе стадирования. Способ лечения подбирается в зависимости от формы патологии.

Причины

До сих пор не установлены определенные причины развития первичной тромбоцитемии. Однако ряд специалистов склоняется к тому, что фактором возникновения патологии может быть гиперчувствительность организма к пептидам или гормоноподобному белку.

Другие ученые считают, что возможной причиной развития болезни может быть сниженная чувствительность к компонентам, которые тормозят рост клеток.

Согласно еще одной гипотезе, эссенциальная тромбоцитемия развивается вследствие того, что стволовые клетки на гемопоэтическом уровне начинают мутировать.

Вторичная тромбоцитемия возникает вследствие таких причин:

  • различные инфекционные заболевания;
  • онкологические процессы в организме;
  • ревматоидный артрит;
  • удаление селезёнки;
  • железодефицитная анемия;
  • кровотечения в организме.

Группа риска по возникновению болезни – лица преклонного возраста. Однако у молодых людей также может развиваться патология. Причем чаще всего заболевание возникает у женщин.

Диагностика

Основной метод диагностики МДС – лабораторный. При подозрении на миелодисплазию проводятся:

Клинический анализ крови. При этом обнаруживается анемия (макроцитарная), ретикулоцитопения, лейкопения, нейтропения, при синдроме 5q – тромбоцитоз. Примерно у половины пациентов выявляется панцитопения.
Биопсия костного мозга. Цитоз обычно в норме или увеличен, но примерно у 10% пациентов он снижен (гипопластический вариант МДС), есть признаки нарушенного гемопоэза одного или нескольких ростков кроветворения, может обнаруживаться повышенное содержание бластных форм, патологических сидеробластов (эритроциты, содержащие отложения железа)

Для идентификации аномальных фенотипов проводят исследование иммунофенотипа костномозговых клеток, это позволяет проводить дифференциальную диагностику МДС и неклональных цитопений, что важно для прогноза.
Цитогенетический анализ. У 40–70 % пациентов обнаруживаются клональные цитогенетические аномалии, особенно часто наблюдается делеция (моносомия) 7 хромосомы (7q), которая является прогностически неблагоприятной.
Определение уровня железа и феритина в сыворотке

Уровни повышены.
Определение эндогенного эриропоэтина (при

В 95% случаев диагноз ставится на основании цитологического и гистологического анализа костного мозга.

Диагностика МДС проводится лабораторными методами

Диагностические критерии

Для определения МДС разработаны специальные критерии, т. е. условия, при соблюдении которых ставится данный диагноз. Диагностические критерии следующие:

  • 1-, 2- или 3-ростковыя периферическая (т. е. обнаруживаемая в периферической крови) цитопения;
  • дисплазия: признаки нарушения гемопоэза не менее 10% клеток не менее одного кроветворного ростка;
  • характерные цитогенетические изменения (наличие патологического клона).

Цитопения должна быть стабильной и наблюдаться в течение не менее шести месяцев, однако если обнаруживается специфический кариотип, или ей сопутствует дисплазия не менее двух ростков кроветворения, достаточно двух месяцев.

Для постановки диагноза должны быть исключены другие заболевания, сопровождающиеся клеточной дисплазией и цитопенией.

При выявлении цитопении без других признаков МДС диагностируют идиопатическую цитопению, значение которой не установлено; при выявлении дисплазии без цитопении – идиопатическую дисплазию, значение которой не установлено. При этом требуется постоянное наблюдение пациента с повторным исследованием костного мозга через 6 месяцев, поскольку оба этих диагноза способны прогрессировать до МДС и острого миелоидного лейкоза (или другого миелопролиферативного заболевания).

Дифференциальная диагностика

МДС дифференцируется со следующими заболеваниями:

  • анемии (прежде всего, мегалобластическая, сидеробластическая и апластическая);
  • острый миелоидный лейкоз;
  • лейкопения с нейтропенией;
  • первичная иммунная тромбоцитопения;
  • клональный гемопоэз с неопределенным потенциалом;
  • первичный миелофиброз;
  • ВИЧ;
  • тяжелая интоксикация различной этиологии.

Лечение

В 1997 году была разработана специальная шкала, называемая шкалой IPSS (International Scoring Prognostic System, Международная шкала оценки прогноза), разделяющая пациентов на группы риска. В соответствии с определенной группой риска выбирается лечебная тактика, и, что следует из названия, оценивается прогноз.

Баллы присваиваются с учетом трех факторов:

  • количество бластных форм;
  • количество пораженных кроветворных ростков;
  • цитогенетическая категория.
Содержание бластов в костном мозге, %Меньше 55–1011 –2021 –30
Цитопения0-12-3
Кариотипdel(5q) del(20q) -Y, норма(+8 хромосома, 2 аномалии)del(7q), наличие более 3 аномалий
Прогностический фактор0,511,52

Сумма баллов позволяет отнести пациента к той или иной группе риска:

БаллыРискПереход в острый миелоидный лейкоз у 23% пациентов (годы)Медиана выживаемости (годы)% пациентов
Низкий9,45,731
0,5-1Промежуточный 13,33,539
1,5-2,0Промежуточный 21,11,222
≥2,5Высокий0,20,48

Метод лечения зависит от категории риска, состояния и возраста пациента. При бессимптомном течении МДС пациентам, относящимся к группе низкого или промежуточного риска, терапия может не назначаться, требуется лишь динамическое наблюдение.

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Это единственный радикальный, т. е. позволяющий добиться выздоровления, метод лечения МДС. Он показан пациентам, отнесенным к группе со 2 промежуточным и высоким риском, а также пациентам с 1 промежуточным риском с повышенным процентом бластов или неблагоприятными цитогенетическими признаками. Возраст пациентов – преимущественно до 60 лет (этот критерий пересматривается в связи с усовершенствованием метода, в качестве кандидатов на трансплантацию рассматриваются пациенты и более старшего возраста). Аллогенная трансплантация предполагает наличие идентичного донора.

Трансплантация стволовых клеток – радикальный метод лечения МДС

Другие методы лечения

Кроме трансплантации стволовых клеток, могут применяться:

  1. Интенсивная индукционная терапия. Показана пациентам до 70 лет, относящимся к группе с высоким риском без неблагоприяных цитогенетических изменений в хорошем функциональном состоянии без сопутствующей патологии, с количеством бластов ≥10 %.
  2. Терапия Азатидином. Показана пациентам из групп со 2 промежуточным и высоким риском, не подходящим для аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, а также пациентам с симптоматикой из группы низкого и 1 промежуточного риска. Лечение проводится до прогрессирования заболевания или проявлений токсичности.
  3. Терапия Леналидомидом – показана при синдроме 5q–.
  4. Комбинированная иммуносупрессивная терапия (антимоноцитарный глобулин + Циклоспорин) показана пациентам моложе 60 лет с нормальным кариотипом и содержанием бластов
  5. Переливание эритроцитарной массы, тромбоцитов.
  6. Терапия гемопоэтическими ростовыми факторами (рекомбинантный эритропоэтин, EPO).
  7. Прием иммунодепрессивных препаратов (обычно по схеме антитимоцитарный глобулин + Циклоспорин).
  8. Низкодозная химиотерапия (обычно Децитабином или Цитарабином) – для пациентов из групп промежуточного и высокого риска при противопоказаниях к высокодозной химиотерапии.

Используются и другие режимы лечения.

Как и чем лечить миелопролиферативные болезни?

Результаты, которые показала диагностика, служат при этих заболеваниях основой для назначения лечебного курса. Любые миелопролиферативные болезни, истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия и др., лечатся с помощью нескольких стандартных методик терапии. Если выявление заболеваний произошло на ранних стадиях, когда у больного человека отсутствуют специфические симптомы, ему назначают динамическое наблюдение зародившихся в кроветворных органах злокачественных новообразований.

Если симптоматика начнёт усиливаться, пациенту назначат активное лечение миелопролиферативного заболевания. В него входят лечебные мероприятия из основного комплекса терапевтических процедур.

Курс терапии подбирается для каждого конкретного пациента индивидуально и может состоять из следующих методов:

  1. Флеботомия. Если пациенту диагностированы миелопролиферативные заболевания, эта процедура, заключающаяся в регулярном заборе определённого количества (450-500 мл) венозной крови, преследует цель уменьшения в кровеносном русле излишних эритроцитов.
  2. Аферез тромбоцитов. Данный метод лечения предназначен для того, чтобы удалить лишние тромбоциты.
  3. Трансфузионная терапия. Данная методика является обычным переливанием крови, позволяющим заменить собственные разрушенные кровяные тельца пациента здоровыми, полученными от донора.
  4. Биологическая терапия. Больным вводят лекарственные вещества, усиливающие функционирование иммунной системы и побуждающие организм на самостоятельную борьбу с недугом.
  5. Химиотерапия. Общепринятый классический метод борьбы с раковой опухолью с помощью цитостатиков. Противоопухолевые медикаментозные препараты подбираются каждому пациенту в индивидуальном порядке. Основное влияние на выбор цитостатического средства оказывает разновидность выявленного у больного заболевания.
  6. Лучевая терапия. Её назначают в том случае, когда необходимо уничтожить опухолевые структуры, находящиеся в селезенке. На практике применяют 2 способа облучения – внешний (из находящегося в непосредственной близости аппарата на область селезёнки направляются ионизирующие лучи) и внутренний (радиоактивные вещества вводятся посредством иголок в ткани, находящиеся в непосредственной близости от опухоли).

Также лечение больного возможно и с помощью других лекарственных препаратов. Наибольшую популярность в клинической практике имеют Леналидомид и Талидомид. Эти медикаментозные средства препятствуют образованию в опухолевой структуре костного мозга дополнительных кровеносных сосудов.

Лечение миелопролиферативного заболевания может проводиться и хирургическим методом. Оперативное вмешательство заключается в проведении спленэктомии, операции по удалению селезенки, и требуется в том случае, когда выявляется её значительное увеличение.

Для некоторых пациентов (по их желанию и согласию) лечение миелопролиферативного заболевания проводится с помощью новых методов, проходящих на данный момент клинические испытания. Участие в таких исследованиях зачастую оказывается лучшей терапевтической методикой и приводит больного к длительной ремиссии.

Диагностика миелопролиферативных заболеваний

Диагноз миелопролиферативного нарушения подтверждается аномальным количеством клеток крови или спленомегалией, выявляемой при физикальном осмотре. Если у пациента обнаруживается полицитемия с повышенным гематокритом, врач должен провести диагностику между истинной полицитемией (миелопролиферативное нарушение) и вторичной полицитемией, обусловленной аномальным гемоглобином, опухолями, продуцирующими эритропоэтин, или другими нарушениями, например врожденными пороками сердца, приводящими к хронической гипоксии.

Дифференциальный диагноз полицитемии

  • Первичная полицитемия
  • Вторичная полицитемия
    • Врожденные цианотические пороки сердца
    • Злокачественные новообразования
      • Печеночно-клеточный рак
      • Почечно-клеточный рак
    • Болезни легких с гипооксигенацией
    • Высокоаффинный гемоглобин
    • Низкое парциальное давление кислорода, пребывание в высокогорной местности
    • Поликистоз почек
  • Псевдополицитемия
  • Полицитемия напряжения
  • Сокращение внутрисосудистого объема

Диагностические критерии истинной полицитемии

  • Главные критерии
    • Увеличение массы эритроцитов
    • Спленомегалия
    • Нормальное насыщение кислородом
  • Малые критерии

У некоторых пациентов изолированный тромбоцитоз может также быть признаком развития ХМЛ, однако отсутствие у них филадельфийской хромосомы в большинстве случаев исключает данное заболевание. Эссенциальный тромбоцитоз необходимо дифференцировать от реактивного тромбоцитоза, который наиболее часто служит проявлением негематологических новообразований, инфекций и дефицита железа. Количество мегакариоцитов также часто бывает больше нормы, что сопряжено с увеличением размера клеток и аномалией их морфологии.

Миелоидная метаплазия характеризуется фиброзом костного мозга, возможно вызванным аномальным ростом мегакариоцитов с высвобождением факторов роста фибробластов и экстрамедуллярным гемопоэзом, в первую очередь в селезенке, которая может увеличиваться до огромных размеров. Весьма характерна анемия.

Симптомы миелопролиферативных заболеваний

Существует множество гематологических заболеваний (лейкозов), относящихся к группе хронических миелопролиферативных заболеваний.

«Миело» означает «костный мозг», а пролиферация – «размножение». Таким образом, речь идет о заболеваниях, связанных с неправильной генерацией одного из основных клеточных компонентов крови – миелоцитов.

Пациенты с миелопролиферативными заболеваниями подвержены риску возникновения тромбозов и геморрагических осложнений, а также, вторичной острой лейкемии на фоне основного заболевания и его лечения.

Миелопролиферативные заболевания встречаются у мужчин в полтора раза чаще, чем у женщин. В клинической практике наиболее часто описаны случаи заболеваний среди пациентов 40-60 лет. Такие заболевания не характерны для людей моложе 20 лет и крайне редко встречаются у детей.

Признаки миелопролиферативных заболеваний

У пациентов могут наблюдаться:

  • быстрая утомляемость;
  • анорексия, потеря веса;
  • дискомфорт в желудке и быстрое насыщение едой, вызванное спленомегалией (увеличением селезенки). Наиболее часто встречается при хроническом миелолейкозе и аногенных миелоидных метаплазиях;
  • расположенность к синякам, кровотечениям и/или симптомы тромбозов;
  • отечность, боль в суставах, вызванная подагрическим артритом, следствием которого является гиперурикемия (повышенное содержание мочевой кислоты в крови);
  • звон в ушах или нарушение сознания при лейкостазе;
  • боль в верхнем левом квадранте живота и левом плече как следствие инфаркта или воспалительного процесса в области селезенки.

Среди клинических симптомов могут наблюдаться:

  • бледность;
  • плетора, вызванная полицитемией;
  • локальное и/или подкожное кровоизлияние;
  • пальпируемая селезенка и/или печень;
  • возможны приступы лихорадки, сопровождающиеся болезненными, пятнистопапуллезными образованиями лилового цвета на теле, руках, ногах и лице.

Диагностика миелопролиферативных заболеваний

Для диагностики миелопролиферативных заболеваний могут использоваться различные лабораторные исследования и биопсия.

Лабораторные исследования:

  1. общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы и микроскопия мазка крови;
  2. определение уровня щелочной фосфатазы (LAP) для дифференциального диагноза между миелолейкозом и другими причинами лейкоцитоза;
  3. ПЦР или FISH периферической крови для диагностики мутации bcr-abl, что помогает дифференцировать хронический миелолейкоз от другого миелопролиферативного заболевания;
  4. определение массы клеток красной крови;
  5. определение уровня мочевой кислоты плазмы крови;
  6. проведение ПЦР для определения мутации JAK2 при подозрении на истинную полицитемию, эссенциальную тромбоцитопению и миелофиброз.

Биопсия

Аспирация костного мозга и биопсия вместе с цитогенетическими исследованиями проводится в большинстве случаев, но не во всех. Цитогенетические исследования выявляют наличие или отсутствие филадельфийской хромосомы и помогают отличать миелопролиферативные заболевания от миелодиспластического синдрома.

Гистологическое исследование костного мозга выявляет повышенное содержание паренхиматозных клеток в большинстве случаев заболеваний такого рода. Миелофиброз костного мозга обнаруживается при помощи окрашивания ретикулином.

Пациентам с болезненной увеличенной селезенкой, которые устойчивы к миелосупрессивной терапии, иногда проводят лучевую терапию, но обычно им необходимо удаление селезенки.

Необходимо обращать внимание на, казалось бы, безобидные симптомы, так как большинство пациентов с такими заболеваниями имеют более тяжелые и потенциально опасные сосудистые осложнения (массивные тромбозы, кровотечения), провоцируемые непосредственно болезнью. Пациенты с установленными диагнозами должны пожизненно оставаться под наблюдением гематолога. Пациенты с установленными диагнозами должны пожизненно оставаться под наблюдением гематолога

Пациенты с установленными диагнозами должны пожизненно оставаться под наблюдением гематолога.

Методы лечения миелопролиферативных заболеваний

  • переливание крови (гемотрансфузии);
  • химиотерапия;
  • трансплантация костного мозга.

Пациенты, течение заболеваний которых не осложнено инфекционными заболеваниями, анемией и геморрагическим синдромом (кровотечениями), могут находиться под наблюдением и не получать постоянного лечения («watch and wait» подход).

Причины

Клетки крови синтезируются и созревают главным образом в костном мозге (этот процесс называется миелопоэзом, а ткань, в которой он происходит, называется миелоидной), затем, выполнив свою функцию и состарившись, уничтожаются селезенкой, а на их место приходят новые. При миелодиспластическом синдроме костный мозг теряет способность к воспроизводству клеток крови (всех – эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или только некоторых) в необходимом организму количестве, в кровь попадают незрелые клетки (бласты), в результате чего она хуже выполняет свои функции. Это проявляется характерной для МДС симптоматикой. Примерно в 30% случаев процесс миелопоэза становится со временем полностью бесконтрольным, количество бластных форм кровяных клеток увеличивается, вытесняя нормальные, зрелые клетки. Когда количество бластов в крови превышает 20% (ранее пороговым значением было 30%), ставится диагноз острого миелоидного лейкоза.

В зависимости от того, известна ли причина нарушения функции костного мозга, или нет, МДС делится на первичный, или идиопатический, и вторичный. Вторичный возникает в результате угнетения костномозговой функции после химиотерапевтического или лучевого воздействия. Такое воздействие обычно является частью противоопухолевой терапии, т. е. проводится по поводу какого-либо вида рака. В этом случае МДС можно рассматривать как осложнение.

Первичный, или идиопатический МДС возникает спонтанно, без какой-либо предшествующей патологии и по неизвестной причине. Возможно, предрасполагающим фактором является генетический, поскольку при некоторых видах синдрома обнаруживаются хромосомные изменения.

Факторами, способствующими развитию МДС, являются:

  • курение;
  • контакт с канцерогенными химическими веществами (пестициды, гербициды, бензол);
  • воздействие ионизирующей радиации;
  • пожилой возраст.

Лечение миелопролиферативных заболеваний

Лечение такими антинеопластическими препаратами, как хлорамбуцил, радиоактивный фосфор или гидроксимочевина, уменьшает тромбоциты в крови, а также уменьшает риск развития тромбоза и кровоизлияния, нередко исключая необходимость в кровопусканиях.

Эссенциальная тромбоцитемия ассоциирована с большим количеством тромбоцитов и может проявляться тромбозом или кровоизлиянием. Значительная анемия у пациентов обычно не возникает, иногда имеет место лейкоцитоз. Лечение,не проводится, поскольку, симптоматика отсутствует. В других случаях развиваются угрожающие жизни тромбоз и/или кровотечение. Оптимальный режим терапии эссенциальной тромбоцитемии не разработан. У некоторых больных успешно применяется аспирин, у других — гидроксимочевина.

Иногда, несмотря на лечение, продолжаются серьезные тромботические эпизоды. В проводимом рандомизированном исследовании всех больных эссенциальной тромбоцитемией разделили на 2 группы, в одной из которых пациенты получали лечение гидроксимочевиной, а в другой — только наблюдение. При использовании гидроксимочевины частота возникновения тромбозов значительно уменьшилась. Однако из-за опасности того, что долгосрочное лечение гидроксимочевиной может быть лейкозогенным.

Миелоидная метаплазия. Миелоидная метаплазия — болезнь с гетерогенными проявлениями, обычно характеризующаяся отчетливым фиброзом костного мозга и массивной спленомегалией, вызванной экстрамедуллярным гемопоэзом. Пациенты часто испытывают значительный дискомфорт из-за спленомегалии, а также гиперметаболических нарушений. Вследствие имеющей место нейтропении возможно развитие инфекции. Количество тромбоцитов также увеличено или снижено; при выраженном снижении вероятна повышенная кровоточивость. Схема лечения миелоидной метаплазии пока еще плохо разработана.

Лечение состоит прежде всего из поддерживающей трансфузионной терапии и приема антибиотиков. Эффективно использование гидроксимочевины и других антинеопластических агентов, но они могут спровоцировать возникновение тяжелой панцитопении. Спленэктомия также способна приводить к панцитопении.  Если после трансплантации фиброз костного мозга исчезает, это доказывает, что он был результатом действия ростовых факторов, производимых аномальными гемопоэтическими клонами.

Осложнения и прогноз

Частым последствием длительного течения патологии является фиброз клеток костного мозга. Иногда может развиваться бластная трансформация, что приводит к острому лейкозу.

К опасным осложнениям патологического состояния относятся:

  • тромбоз кровеносных сосудов;
  • тромбоэмболия легких;
  • внутреннее кровотечение;
  • некротические изменения в тканях ног;
  • увеличенные в размерах селезёнка и печень;
  • рост лимфоузлов.

Специалисты утверждают, что на продолжительность жизни больных патология не влияет, поэтому прогноз преимущественно благоприятный.

Если у пациента имеется ярко выраженная симптоматика, то ему могут дать инвалидность. В зависимости от проявления признаков может присваиваться первая, вторая или третья ее группа.

Таким образом, несмотря на проявления некоторых симптомов опухолевых процессов, эссенциальная тромбоцитемия не является онкологической болезнью. Однако она способна провоцировать развитие серьезных патологий, которые могут закончиться смертью

Именно поэтому игнорировать симптомы болезни не стоит, важно вовремя обратиться за помощью к опытному гематологу

Признаки миелопролиферативных заболеваний

У пациентов могут наблюдаться:

анорексия, потеря веса;

дискомфорт в желудке и быстрое насыщение едой, вызванное спленомегалией (увеличением селезенки). Наиболее часто встречается при хроническом миелолейкозе и аногенных миелоидных метаплазиях;

расположенность к синякам, кровотечениям и/или симптомы тромбозов;

отечность, боль в суставах, вызванная подагрическим артритом, следствием которого является гиперурикемия (повышенное содержание мочевой кислоты в крови);

звон в ушах или нарушение сознания при лейкостазе;

боль в верхнем левом квадранте живота и левом плече как следствие инфаркта или воспалительного процесса в области селезенки.

Среди клинических симптомов могут наблюдаться:

плетора, вызванная полицитемией;

локальное и/или подкожное кровоизлияние;

пальпируемая селезенка и/или печень;

возможны приступы лихорадки, сопровождающиеся болезненными, пятнистопапуллезными образованиями лилового цвета на теле, руках, ногах и лице.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *