Cепсис у новорожденных

Диагностика

Постановкой диагноза занимаются неонатолог или педиатр. Опасение вызывает стойкое изменение температуры тела, которое продолжается более трёх дней. Доктор при осмотре иногда выявляет очаг инфекции, например, им может быть пупочная ранка. Сдаётся на анализ кровь. При сепсисе наблюдается резкое понижение содержания лейкоцитов или повышение. Это говорит о том, что иммунитет не справляется с возбудителем, из – за слабого иммунитета.

Проведённый посев крови определит возбудителя, это помогает определить антибиотик для лечения ребёнка. Также высеивают на питательную среду другой материал (гной, спинномозговую жидкость, мочу). Это помогает подтвердить тип возбудителя болезни.

Клиника сепсиса имеет одинаковые признаки с некоторыми патологиями

Важно дифференцировать его от перитонита, менингита, гнойной пневмонии, остеомелита, некоторых других вирусных инфекций

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Внутриутробный сепсис развивается вследствие анте- и интранатального инфицирования, и в этом случае первичный очаг находится вне организма ребенка, т.е. в плаценте (плацентит, хорионамнионит, эндометрит) или в организме матери (кольпит, аднексит и экстрагенитальная инфекция – хрониче-ский пиелонефрит, тонзиллит либо другая инфекционная патология). Проникновение возбудителя к плоду происходит восходящим (инфицированные околоплодные воды), гематогенным (трансплацентарным), нисходящим (из маточных труб, брюшной полости) или контактным (интранатальным) путями.У новорожденных внутриутробный сепсис манифестирует чаще в первые 3 суток жизни. Он протекает, как правило, в форме септицемии, наблюдается в основном у недоношенных и ослабленных доношенных новорожденных, с ЗВУР, незрелых младенцев.Характеризуется молниеносным (летальность до 80%) или острым течением. Клинически сопровождается очень тяжелым состоянием, выраженной интоксикацией с симптомамисептического шока, прогрессирующим угнетением ЦНС, дыхательными расстройствами (РДС, апноэ, цианоз), нестабильностью температуры тела, диспептическими расстройствами,прогрессирующей желтухой, гепатоспленомегалией, геморрагическим и отечным синдромами.

Постнатальный сепсис характеризуется большим разнообразием клинических проявлений. Выделяют септицемическую и септикопиемическую формы.Септицемическая форма наиболее характерна для недоношенных детей, так как они не способны локализовать очаг инфекции вследствие низкой иммунологической реактивностиих организма. При этой форме начало заболевания более постепенное, скрытый период продолжается от 4–5 дней до 3 недель и характеризуется наличием первичного гнойного очага в организме ребенка, симптомами интоксикации без выраженных лабораторных сдвигов. В период разгара болезниусиливается токсикоз, выявляются полиорганные поражения, изменяются лабораторные показатели.Септикопиемия, как правило, протекает остро, с выраженным токсикозом, гиперлейкоцитозом.Для данной клинической формы сепсиса характерно наличие не только первичного гнойного очага, но и появление вторичного гнойного очага (очаги отсева). Наиболее часто поражаются кости, мозговые оболочки, легкие, желудочно-кишечный тракт. Септикопиемия чаще встречается среди доношенных новорожденных.Наиболее характерными клиническими признаками предвестников и начала заболевания постнатальным сепсисом у новорожденных являются: снижение двигательной, рефлекторной и сосательной активности, судороги, нарушение терморегуляции, раннее появление и нарастание желтухи, бледно-цианотичный или землисто-серый цвет кожных покровов свыраженным сосудистым рисунком в виде мраморности, гепатоспленомегалия, увеличение периферических лимфоузлов,метеоризм, срыгивания, рвота, позднее отпадение пуповины: у доношенных – после 5-го дня, у недоношенных – после 8-годня жизни, превышение допустимой потери массы тела с последующим отсутствием ее прибавки, омфалит, флебит, нарушения углеводного обмена.

В разгар заболевания характерны следующие патологические синдромы: энцефалопатический – вялость, гипотония, гипорефлексия, нарушение терморегуляции, сосания, судороги; респираторный – одышка, апноэ при отсутствии выраженных изменений в легких на рентгенограмме; кардиоваскулярный – аритмия, глухость сердечных тонов, расширение границ относительной сердечной тупости,появление систолического шума, увеличение печени, отечность, симптом «белого пятна», «мраморность» кожи; диспептический – срыгивания, рвота, метеоризм, расстройства стула; геморрагический и анемический; желтушный – волнообразная и затяжная желтуха; дистрофический – плоская весовая кривая, вторичное падение массы тела, сухость, шелушение кожи, снижение тургора.У недоношенных детей отмечаются преимущественно энцефалопатические и респираторные расстройства.Необходимо помнить, что при грамотрицательной флоре проявления сепсиса могут носить стертый характер – температура тела может быть нормальной, клиническая картина скудная, преобладают явления интоксикации.Прогноз заболевания без антибактериальной и иммунокоррегирующей терапии неблагоприятный.

У выздоровевших детей могут отмечаться частые ОРВИ,бронхолегочные заболевания, анемия, изменения со стороны ЦНС, задержка физического развития, гипотрофия, портальная гипертензия.

Проявление заболевания

Различают две формы сепсиса новорождённых: септикопиемия, септицемия.

Септикопиемиею характеризует образование местных гнойничков во внутренних тканях, органах, так как инфекция разнеслась с током крови по всему организму. Гнойники образуются в местах проникновения – во рту, ушных раковинах, у глаз, половых органах, наиболее часто у пупочной ранки, носу.

Септицемическую форму сепсиса новорождённых отличают по отсутствию таких гнойников.

Симптомы сепсиса:

  • плохой набор массы тела;
  • частые срыгивания;
  • понижение артериального давления;
  • плохой аппетит;
  • вялость;
  • нагноение пупочной ранки;
  • флегмоны;
  • конъюнктивит;
  • температура тела повышена или понижена;
  • земляной цвет кожи;
  • сухость, желтушность, мраморный оттенок кожных покровов;
  • высыпания на коже;
  • приступы рвоты;
  • диарея.

Ухудшение состояния происходит постепенно при сепсисе у новорождённых, поздние симптомы проявляются примерно на второй неделе после рождения. Появляются судороги, одышка, гнойное воспаление кожного покрова. Усиливается желтуха, продолжает снижаться вес. Дыхание может стать поверхностным отрывистым. Каловые массы приобретают зеленоватый цвет со слизью. Сон становится беспокойным.

В механизме появления и развития патологии (патогенезе сепсиса у новорождённых) большую роль играет незрелость, несовершенство иммунной системы. Она даёт возможность проникать болезнетворным микробам даже через кожные покровы. Начинается спазм сосудов, поражаются почти все внутренние органы и системы.

Что вызывает сепсис?

Наиболее частая причина развития сепсиса – внедрение бактериальной микрофлоры в организм малыша. Возбудителями сепсиса являются различные патогенные микроорганизмы, условно-патогенные бактерии, стафилококки, стрептококки. Но не исключено развитие болезни при инфицировании синегнойной и кишечной палочками, клебсиеллой, пневмококками. В некоторых случаях выделяется более одного возбудителя, возникает микст-инфекция, сопряженная с грибковой.

Входными воротами, через которые микроорганизмы попадают в кровь, чаще всего являются кожный покров, пупочная ранка, дыхательная система ребёнка, желудочно-кишечный тракт. Проникновение возбудителя возможно через ротовую и носовую полость, слизистую оболочку глаз, мочеполовые пути.


Возникновение сепсиса объясняется не только болезнетворностью микроорганизма, но и состоянием иммунитета ребёнка. Слабость иммунной системы заключается в неспособности справиться с бактерией или локализовать, ограничить воспалительный очаг. В итоге микроорганизмы попадают в кровеносное русло и распространяются по всему организму ребёнка.

Получается, что к развитию распространенных инфекционных процессов предрасполагают некоторые факторы, зная которые можно вовремя заподозрить и предупредить развитие болезни.

Факторы, предрасполагающие к развитию сепсиса у новорождённых

инфекции у матери.

Урогенитальные болезни у женщины в течение беременности и во время родов, вагиниты, эндометриты, хориоамниониты – могут вызывать бактериальный сепсис новорождённых. Неблагоприятный фактор – обнаружение стрептококка группы В в родовых путях роженицы. Безводный период длительностью более 12 часов опасен для здоровья крохи;

неблагоприятный анамнез.

Женщины со множественными абортами и выкидышами, патологией беременности, гестозом, длительностью более 4 недель, относятся к группе риска по развитию патологий у малыша. Много внимания уделяется женщине, предыдущая беременность которой закончилась смертью ребёнка. Дети, рожденные от таких матерей, требуют дополнительного обследования и тщательного наблюдения;

заболевания новорождённого.

Среди новорождённых особого внимания требуют недоношенные дети, особенно с низкой и очень низкой массой при рождении. Заболеваемость сепсисом в данной группе достигает 1%, в сравнении с 0,1% у доношенных новорождённых.

Дети, рожденные в асфиксии, которые не смогли совершить первых вдох сразу после рождения, а потребовали реанимационных мероприятий, также относятся к группе риска. Особенно опасна энтеральная пауза, когда из-за тяжести состояния малышу было противопоказано кормление.

Дети с врождёнными пороками развития, дефектами иммунной системы, болезнями лёгких, внутриутробными инфекциями требуют пристального наблюдения и правильного ухода;

вмешательства.

Любые хирургические вмешательства, искусственная вентиляция лёгких, катетеризация пупочной и центральных вен снижают защитную функцию естественных барьеров и травмируют ткани. Неблагоприятно сказываются и массивные курсы антибактериальной терапии у новорождённых, без учета чувствительности бактерий.

Лечение сепсиса новорожденных

Все формы сепсиса новорожденных детей лечатся в отделении реанимации или отделении патологии новорожденных.

Кормить заболевшего сепсисом ребенка рекомендуется грудным молоком. Если позволяет его состояние, то можно прикладывать ребенка к груди. Если сосание из груди требует больших усилий от ребенка, то стоит кормить сцеженным грудным молоком из бутылочки или мензурки. Когда ребенок не может сосать из-за своего состояния или слишком маленького гестационного возраста, то сцеженное грудное молоко вводят в желудок через зонд. Если материнского молока нет, то ребенка следует кормить молочными смесями. Они могут быть кисломолочными, низколактозными, безлактозными, обогащенными пребиотиками и другими компонентами. Смесь выбирается в зависимости от того, как ребенок усваивает питание, есть ли вздутие живота, нарушен ли стул. Недоношенных детей следует кормить специальными молочными смесями, которые содержат расщепленный белок для лучшего их усвоения.

В разгаре заболевания ребенка лучше поместить в кувез. Влажность в кувезе не ниже 60%, а температура не ниже 30°С являются важными составляющими правильного ухода за больным ребенком.

Непосредственно лечение сепсиса новорожденных детей идет одновременно в двух направлениях. Первое – это воздействие непосредственно на возбудителя, вызвавшего заболевание. А второе – коррекция нарушений функций всех органов, вовлеченных в процесс.

Как можно раньше назначается терапия антибиотиками. В зависимости от формы сепсиса новорожденных делается выбор в пользу того или другого препарата. До того момента, пока не выделен возбудитель, назначается тот антибиотик или их комбинация, которые будут наиболее эффективны в отношении предполагаемых микроорганизмов. Когда будет известен возбудитель, то антибиотик назначается более узкого спектра действия. Выбор делается в пользу лекарств, которые легко проникают в спинномозговую жидкость, в вещество мозга, а также в костную и легочную ткань. В приоритете стоят наименее токсичные для детей препараты. Предпочтительно вводить антибиотики внутривенно.

Чаще всего лечение начинается антибиотиками, относящимися к классу пенициллинов (Оксациллин, Ампициллин, Амоксиклав). Обычно их комбинируют с аминогликозидами, к которым относятся Гентамицин, Нетромицин, Амикацин. Также используют цефалоспорины. В случае неэффективности стартовых антибиотиков назначаются Ванкомицин, Меронем, Линезолид. Можно быть уверенным об эффективности проводимых мероприятий, если через двое суток от начала лечения ребенку стало лучше. При сохранении или нарастании выраженности симптомов СВО и органной недостаточности необходимо менять антибиотик.

Помимо антибиотиков при сепсисе новорожденных детей проводят терапию, направленную на коррекцию иммунитета, внутривенные вливания необходимого количества жидкости (глюкоза, соли, витамины), противошоковую терапию и восстановление нарушенных функций внутренних органов. Для коррекции иммунитета применяются человеческие иммуноглобулины (Пентаглобин). Значительно снижается смертность детей, получивших данное лечение. Особенно это значимо при сепсисе недоношенных детей, ведь иммунная система изначально ослаблена. Внутривенные вливания глюкозо-солевых растворов помогают восполнить недостаток жидкости, улучшить свойства крови. Если питание не усваивается через рот, приходится внутривенно вводить ребенку белки, жиры и углеводы, что называется парентеральным питанием.

Противошоковое лечение сепсиса новорожденных включает в себя терапию препаратами, поддерживающими артериальное давление на нормальном уровне (Допамин, Добутамин, Адреналин). Иногда приходится дополнять лечение гормональными препаратами (Гидрокортизон). Это увеличивает выживаемость заболевших детей. Чтобы скорригировать нарушения свертывающей системы крови, детям переливают свежезамороженную плазму. Она помогает восполнить недостаток факторов свертывания крови, который наблюдается при сепсисе.

Помимо терапии жизнеугрожающих состояний одновременно проводится лечение противогрибковыми средствами (Дюфлюкан), витаминотерапия, терапия интерферонами (Виферон).

Диагностика сепсиса новорожденных

На первом этапе диагностики сепсиса новорожденных детей необходимо выявить очаги инфекции. Бывает и так, что первичный очаг инфекции отсутствует в организме матери или в плаценте. Особенно это касается раннего сепсиса новорожденных. Тщательный сбор анамнеза у матери, изучение подробностей протекания родов, детальный осмотр ребенка, оценка динамики симптомов – обязательные этапы диагностики.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости поможет выявить пневмонию, кардит, энтероколит, перитонит. Спинномозговая пункция незаменима в диагностике менингита. Выявить артрит или остеомиелит также поможет рентгенологическое исследование.

На втором этапе диагностики нужно оценить адекватность работы всех систем организма. Необходимо не только определить выраженность органной недостаточности, но и своевременно мониторировать жизненно важные показатели для своевременного лечения.

Одним из первых лабораторных исследований является развернутый анализ крови. Анемия, снижение или увеличение количества лейкоцитов и нейтрофилов, снижение тромбоцитов – являются важными критериями в диагностике сепсиса новорожденных.

Обязательно исследуются газы крови. Для сепсиса характерно снижение насыщения крови кислородом, дыхательный или смешанный ацидоз.

Электрокардиографическое исследование сердца покажет электролитные нарушения. На УЗИ сердца характерно снижение сердечного выброса при развитии сердечной недостаточности.

Оценить работу почек можно по результатам анализов крови на мочевину и креатинин (при почечной недостаточности они повышаются). Необходимо тщательно оценивать количество выделенной мочи в течение суток.

Печеночную недостаточность можно диагностировать по результатам анализов на билирубин и трансаминазы.

Для исследования нарушений функций со стороны нервной системы применяется чаще всего нейросонография. Она дает возможность увидеть признаки отека мозга, гидроцефального синдрома, внутрижелудочковых кровоизлияний.

Нельзя обойтись без исследования коагулограммы, чтобы вовремя выявить нарушения системы гемостаза, которые угрожают жизни заболевшего ребенка.

Оценка системного воспалительного ответа (СВО) является третьим этапом диагностики. К его критериям относят температуру в подмышечной впадине (выше 37,5°С или ниже 36,2°С), изменения в общем анализе крови, увеличение С-реактивного белка в крови ребенка выше 6 мг/л, повышение прокальцитонина более 2 нг/мл а также повышение в крови уровня интерлейкина-8 больше, чем 100 пг/мл.

Если у ребенка первых трех суток жизни выявлено 3 и более признаков СВО, то можно заподозрить сепсис и немедленно начать лечение. У детей старше четырех суток жизни диагноз «сепсис» ставится при наличии не только трех признаков СВО. Необходимо выявить первичный инфекционный очаг, а так же нарушения функций хотя бы двух систем организма.

Очень важным этапом диагностики заболевания является микробиологическое исследование различных сред организма. Для этого берется посев крови, спинно-мозговой жидкости, отделяемого из очагов, аспирата из желудка и трахеи. Нужно помнить, что посев крови может дать ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Необходимо забирать материал на исследование, соблюдая все правила, чтобы было меньше ошибок.

Ранние симптомы у детей до года

Первичные признаки развития сепсиса многочисленны, но характерны для многих других состояний и заболеваний новорожденных. Врачи должны быть внимательны, чтобы собрать симптомы в общую картину развивающегося сепсиса.

Повышение температуры тела

На начальной стадии температура поднимается незначительно, нарастает с ухудшением состояния. В некоторых случаях наблюдается гипотермия (падение температуры).

Кожный покров со значительными дерматитами и бледно-серой окраской

Окраска кожи новорожденного изменяется – покров землистый, с оттенками серого, зеленого, наблюдается мраморность дермы. Появляются высыпания, дерматиты, желтуха.

В результате разрывов мелких капилляров и выхода крови на тельце новорожденного появляется геморрагическая сыпь.

Желтуха

Пожелтение кожи, склер характерно для физиологической желтухи. При сепсисе желтушность имеет зеленовато-серый оттенок.

Срыгивание

Нарушение работы ЖКТ выражается в постоянных срыгиваниях. Новорожденный не может усвоить грудное молоко или смесь.

Рвота

Срыгивания у новорожденных сопровождаются рвотой из-за нарастающей интоксикации и неспособности пищеварительного тракта выполнять свои функции.

Для начальной стадии сепсиса характерны значительные потери веса в первые дни и часы после рождения.

Околоплодные воды с зеленоватой окраской

Заподозрить развитие сепсиса можно по околоплодным водам – они имеют серо-зеленую окраску, дурной запах из-за продуктов распада инфекционных агентов.

Прогноз

Сразу стоит сказать, что даже при современной медицине прогноз при сепсисе для малыша неблагоприятный. Примерно половина случаев заканчивается смертью ребенка.

Подобное происходит из-за того, что эта болезнь практически всегда влечет за собой септический шок, который приводит к серьезнейшему сбою всех систем организма. Во время такого состояния кровяное давление у малыша может опуститься фактически до нуля, что в дальнейшем влечет за собой смерть пациента.

Поскольку сепсис новорожденных относится к опаснейшим заболеваниям и обычно заканчивается летальным исходом, любая женщина должна попытаться предотвратить его возникновение в организме своего ребенка.

Для этого на протяжении всего периода беременности необходимо посещать женскую консультацию. А также стоит сдавать все анализы, правильно питаться и следить за своим образом жизни.

Причины сепсиса у новорожденных детей

Возбудителями неонатального сепсиса могут быть условно-патогенные штаммы как грамотрицательных — кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, так и грамположительных бактерий — стафилококки золотистые, эпидермальные, стрептококки группы В, листерии; анаэробы — пептострептококк, бактероиды, фузобактерии, клостридии и др. Нередко возбудителями могут быть патогенные грибы.

Госпитальные инфекционные процессы развиваются у 1-3% детей родильного дома и 20-25% больных новорожденных, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии. Особенно тяжело протекает синегнойная госпитальная инфекция, практически всегда она является вторичной инфекцией, наслоившейся на уже имеющуюся инфекцию у больного. Местами обитания синегнойной палочки в стационарах и роддомах обычно являются увлажнители аппаратов ИВЛ, кувезов, соединительные трубки аппаратов, раковины, краны. Прежние дезинфицирующие средства (хлорамин, фурациллин, риванол, хлоргексидин) являются не эффективными в отношении синегнойной палочки и клебсиеллы.

Смешанное инфицирование при сепсисе может быть вирусно-микробным, микоплазменно-микробным, микробно-микробным.Предрасполагающие факторы:

  1. Факторы, снижающие естественные барьерные свойства организма — многодневные катетеризации пупочной и центральных вен, интубации трахеи, ИВЛ, тяжелые ОРВИ и другие поражения кожи (ожоги, травматизация кожи в родах или при хирургических вмешательствах), дисбактериозы.
  2. Факторы, угнетающие иммунологическую реактивность новорожденного — осложненное течение антенатального периода; наследственные иммунодефицитные состояния, дефекты питания беременной.
  3. Факторы, увеличивающие риск бактериальной обсемененности ребенка госпитальной флорой — безводный промежуток 12 часов, неблагоприятная санитарно-эпидемическая обстановка в роддоме.
  4. Появление гнойно-воспалительного заболевания в течение первой недели жизни.

Патогенез. Входными воротами инфекции являются: пупочная ранка и слизистые оболочки (на месте инъекций, катетеризации, интубаций, зондов и пр.), кишечник, легкие, очень редко — среднее ухо, мочевыводящие пути, глаза.

Источником инфекции могут быть: мать, персонал, больной ребенок.

Для развития септического процесса имеют значение свойства возбудителя и состояние макроорганизма. Возбудители, вызывающие септический процесс, обладают повышенной вирулентностью (патогенностью) и устойчивостью к антибиотикам. Состояние макроорганизма определяется состоянием его иммунитета. Кровь при сепсисе является не только местом перемещения бактерий, но и местом их размножения. При количестве микробов в крови, достигающем критической массы, возникает восприимчивость организма к инфекции, повреждаются тканевые защитные барьеры, снижается активность фагоцитоза.

При тяжелом течении сепсиса, особенно вызванном грамотрицательной флорой, в крови накапливаются некоторые биологически активные вещества (цитокины), вырабатываемые клетками иммунной системы, которые вызывают развитие септического шока, от которого может наступить смерть больного при отсутствии септических очагов и даже при отрицательных бакпосевах. Важным звеном в патогенезе сепсиса у новорожденных является нейтропения и дефект фагоцитоза.

Фактором высокого риска развития сепсиса являются наследственные и приобретенные иммунодефицитные состояния. Приобретенные иммунодефицитные состояния возникают на фоне внутриутробных вирусных инфекций — герпеса, цитомегалии и др. Имеется генотипическое предрасположение к развитию сепсиса.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *