Лимфома Ходжкина

Классификация лимфоидных лейкозов и лимфом

КЛАССИФИКАЦИЯАномалии хромосомовПроисхождение %
REALРабочаяКильская Раппапорта
НОВООБРАЗОВАНИЯ С НИЗКОЙ СТЕПЕНЬЮ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ
Хронический Лимфолейкоз, лимфома из малых лимфоцитов, пролимфрцитарный лейкоз А: Лимфома из малых лимфоцитовХронический лимфоцитарный лейкоз, Пролимфоцитарный лейкозДиффузная высокодифференцированная лимфоцитарная лимфомаВТрисомия по 12-й хромосом 1-11;14; t-14; 19; t-9; 14
Хронический Т-клеточный лейкоз, Т-клеточный пролимфоцитарный лейкозА: Лимфома из малых лимфоцитов. Е: Диффузная лимфома из мелких клеток с расщепленными ядрамиХронический лимфоцитарный лейкоз, Пролимфоцитарный лейкозДиффузная высокодифференцированная лимфоцитарная лимфома Диффузная низкодифференцированная лимфоцитарная лимфомаТ
Лейкоз из больших гранулярных лимфоцитовА: Лимфома из малых лимфоцитов. Е: Дифузная лимфома из мелких клеток с расщепленными ядрамиХронический лимфоцитарный лейкоз, Пролимфоцитарный лейкозДиффузная высокодифференцированная  лимфоцитарная лимфома. Диффузная низкодифференцированная лимфоцитарная лимфома Т
Лейкоз волосатоклеточныйЛейкоз волосатоклеточныйВ
Лимфома из клеток центра фолликула (I степень)В:фолликулярная лимфома из мелких клеток с расщепленными ядрамиЦентробластно-центроцитарная лимфомаДиффузная низкодифференцированная лимфоцитарная лимфомаВt (14;18); делеция в 6-й хромосоме
Лимфома из клеток центра фолликула (II степени)С: Фолликулярная лимфома смешанная, из мелких клеток с расщепленными ядрами и крупных клетокЦентробластно-центроцитарная лимфома Нодулярная низкодифференцированная лимфоцитарная лимфомаВt (14;18); делеция во 2-й хромосоме; трисомия по 8-й хромосому
Лимфомы из клеток маргинальной зоны (лимфоузлов и селезенки/МАЦГ-лимфома)Моноцитоидная лимфома, иммуноцитома (лимфоузлов и селезенки или экстранодальная)Нодулярная смешано-клеточная лимфома (лимфоцитарно -гистиоцитарная)В
Грибовидный микозЛимфома из мелких клеток с церебриформными ядрами (грибовидный микоз)Т
НОВООБРАЗОВАНИЯ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ 
Лимфома из клеток центра фолликулаD: Фолликулярная лимфома крупноклеточнаяЦентробластная  лимфома фолликулярная Нодулярная гистиоцитарная лимфомаt (14;18); трисомия по 7-й хромосоме
Лимфома из клеток мантийной зоныЕ: Диффузная  лимфома из мелких клеток с расщепленными ядрамиЦентроцитарная лимфомаДиффузная низкодифференцированная лимфоцитарная лимфомаt (11; 14)
Диффузная В — крупноклеточная лимфомаF: Диффузная мелкоклеточная и крупноклеточная лимфомаЦентробластная  лимфомаДиффузная смешанноклеточная лимфома (лимфоцитарно-гистиоцитарная). Диффузная гистиоцитарная лимфомаВt (14; 18) / IGH — BCL2. t (3; 22) / B CL6. t (3; 14). t (2; 3); трисомии по 4, 7 и 21-й хромосомам; делеции в 6, 8 и 13-й хромосомах
Первичная крупноклеточная лимфома средостения (тимическая)G: Диффузная лимфома из крупных клетокЦентробластная  лимфома средостения со склерозомДиффузная гистиоцитарная лимфомаВ
Периферическая Т — клеточная лимфомаF: Диффузная лимфома смешанная, из мелких и крупных клетокю G: Диффузная лимфома из крупных клеток. H: Лимфома из крупных клеток, иммунобластаня Лимфоэпителиоидная лимфома, полиморфная (из мелких средних или крупных клеток)Диффузная смешанноклеточная  лимфома (лимфоцитарно-гистиоцитарная). Диффузная гистиоцитарная лимфомаТt (14; 14) (q11; q32) / TRA — TCL1A. inv (14) (q11; q13). t (8; 14 ) (q24; q1). tq24; q (t (14; 14) (q11; q32)/  TRA-TCL1A. inv (14) (q11;q32). t (8;14) (q24;q11). t (10;14) 
Т — клеточная ангиоиммунобластная лимфомаАнгиоиммунобластная лимфомаТ
Т — клеточный лейкоз лимфома взрослыхПолиморфная лимфома (из мелких, средних или крупных клеток, несущих геном Т — лимфотропного вируса человека типа 1)Т
Ангиоцентрическая лимфомаДиффузная гистиоцитарная лимфомаТ
Первичная Т — клеточная лимфома тонкой кишкиПолиморфная лимфома (из мелких, средних или крупных клеток)Т
Анапластическая крупноклеточная лимфомаН: Лимфома из крупных клеток, иммунобластная Крупноклеточная анапластическая лимфома (Кi1+)Т (70) 0 (30)t (2;5)
В и Т — лимфобластные лимфомы I : Лимфобластная лимфомаI : Лимфобластная лимфомаДиффузная лимфобластная лимфомаТ (90) В (10)
Острые В — и Т — лимфобластные лейкозы В (80) Т( 20)

При — В-клеточные: t (9; 22), t (4;II), t (I; 19). Т — клеточные: 14qII или 7q34. В — клеточные: t (8;14), t (2;8), I (8; 22)

Лимфома БеркиттаJ: Лимфома из мелких клеток с нерасщепленными ядрами типа БеркиттаЛимфома БеркиттаДиффузная недифференцированная лимфомаВ (95) Т (5)t (8;14), t (2;8), t (8;22)

0 — 0 — клеточный иммунофенотип; В — В — лимфоциты; Т — Т — лимфоциты.

Причины заболевания

Патология отличается от других злокачественных поражений лимфоузлов наличием в них измененных и особых многоядерных клеток. Их называют клетками Штернберга и Ходжкина. Причины их появления в организмы до сих пор точно не установлены. Современная медицина лишь выдвигает версии, но опровергнуть или подтвердить их она не в состоянии.

Единственным доказанным фактом является развитие заболевания в результате поражения вирусом Эпштейна-Барр. Инфекция была обнаружена в многоядерных клетках новообразования. Ее влияние способствует активному клонированию измененных клеток, что приводит к их перерождению в опухолевые.

Многие ученые склоняются к версии генной предрасположенности к развитию патологии. Предположение подкрепляется частыми случаями выявления заболевания у близнецов. Но работы по определению конкретного гена, запускающего болезнь Ходжкина, не принесли положительных результатов.

Рассматриваются и другие возможные причины патологии:

  1. Ослабление иммунитета. Развитие лимфогранулематоза определяется на фоне нарушений второго уровня защиты иммунной системы.
  2. Радиационное воздействие.
  3. Неблагоприятная экологическая обстановка.
  4. Длительный или регулярный контакт с растворителями органического происхождения, канцерогенными и химическими веществами.
  5. Наличие аутоиммунных патологий. Наибольшие опасения вызывает волчанка и ревматоидная форма артрита.
  6. Терапия с применением гормональных препаратов.
  7. Развитие лимфомы после лечения противораковыми лекарственными средствами.

Из списка была вычеркнута только версия о семейной предрасположенности к заболеванию. Но при этом вопрос о развитии патологии сразу у обоих однояйцевых близнецов остается необъясненным.

Причины возникновения лимфогранулематоза

К сожалению, специалисты пока не могут с точной достоверностью ответить, что вызывает заболевание Ходжкина, но в медицине на этот счет существует несколько теорий.

Спровоцировать начало развития лимфогранулематоза, по мнению врачей, могут следующие заболевания и состояния:

  • инфекционный мононуклеоз – вирусное заболевание острой формы, вызывающее изменение в составе крови, сопровождающееся лихорадочными приступами и поражающее зёв, лимфатические узлы, печень и селезенку;
  • иммунодефицитные состояния (в т. ч. и ВИЧ). ВИЧ-инфицированные страдают заболеванием Ходжкина в 5-15 раз чаще других людей;
  • недавно перенесенная операция по пересадке органов.

Следует отметить, что информация о данных группах пациентов была получена на основе статистических данных. Достоверные результаты исследований вероятности возникновении лимфогранулометоза даже у больных, входящих в одну из вышеуказанных категорий отсутствуют. Заболевание может появиться и у людей, не входящих ни в одну из вышеуказанных групп.

Врачами было замечено, что если в семье есть близнецы, и одному из них была выставлена болезнь Ходжкина, вероятность ее появления у второго близнеца значительно повышается.

Симптомы

Характерные симптомы лимфомы долгий промежуток времени могут не возникать, что является главной причиной позднего диагностирования недуга.

Болезнь Ходжкина имеет следующие признаки:

  • лимфоденопатия;
  • симптоматика поражений органов;
  • системные признаки.

Первым симптомом лимфомы Ходжкина является рост лимфатических узлов. Он может быть локальным или распространенным. На начальном этапе у больного лимфомой поражению подвергается шейная и подчелюстная лимфатическая зона. Не исключено возникновение патологии и в других областях, к примеру, зонах паха или подмышек.

При этом лимфоузлы могут:

  • значительно увеличиваться, в некоторых случаях даже до гигантских размеров;
  • изменять свою консистенцию, становится плотно эластичными;
  • не срастаться с мягкими тканями;
  • быть подвижными и не вызывать болей.

Следующими признаками лимфомы являются:

  • сухой кашель, вызванный компрессией легких;
  • одышка, возникающая из-за сдавливания органов системы дыхания;
  • нарушение функции глотания, обусловлено сжатием пищеводного просвета;
  • отечность, спровоцированная венозным давлением из-за передавливания нижней и полой вены;
  • нарушения пищеварения посредством давления на некоторые кишечные зоны;
  • в некоторых случаях нарушения двигательных функций, из-за давления на спинномозговые структуры;
  • почечная недостаточность, вызванная сдавливанием почечных тканей увеличенными лимфоузлами.

Симптомы, которые наблюдаются при поражении органов:

  • Гепатомегалия — увеличение и структурное поражение тканей печени. При этом здоровые ткани органа вытесняются гранулемами, что приводит к нарушению его работоспособности.
  • Спленомегалия — при этом наблюдается поражение селезенки, увеличение и уплотнение структур ее тканей. Возникает чаще на поздних стадиях прогрессирования лимфомы.
  • Нарушение работы системы кровообращения.
  • Прорастание опухолей в структуру легких, которое вызывает сбои в работе системы дыхания.
  • Патологии кожного покрова, возникающие посредством клеточного распада и повышением в крови уровня билирубина.

К проявлениям лимфомы системного характера относятся:

  • Продолжительное повышение температуры, которому сопутствуют озноб, болевой синдром в пораженных лимфатических узлах и обильное потоотделение во время понижения температуры. Пациент может сталкиваться с подобным состоянием периодически, но по мере прогрессирования недуга, частота таких приступов увеличивается.
  • Неврастения — у больного наблюдается повышенная усталость и сонливость. Также возможно ухудшение слуха, зрения и двигательной активности (чаще на 3 и 4 стадиях). Появление этих признаков обусловлено истощением иммунной системы организма, к чему приводит рост клеток опухоли.
  • Частое возникновение инфекционных патологий, так же связано с ухудшением работы иммунной системы. Это может быть вызвано прохождением курса химиотерапии или радиотерапии.

Ключевым гистологическим признаком лимфомы является образование в исходном очаге опухоли незрелых клеток лимфы – лимфобластов, что позволяет дифференцировать ее от других возможных онкологий. При возникновении первых признаков указывающих на развитие онкологии у взрослых или детей, следует обязательно пройти обследование. Чем раньше будет диагностировано заболевание, тем больше вероятность успешного излечения.

Причины и симптомы лимфомы Ходжкина

Невозможно назвать точную причину данного заболевания. Специалисты проводят научные исследования, пытаясь установить причины возникновения болезни.

Появление болезненной припухлости — начальный признак лимфомы.

Начальным признаком считается появление болезненной припухлости. Она может возникнуть в подмышечной впадине, паху или на шее.

Другие симптомы:

  • снижение аппетита, плохое самочувствие, общая слабость, потеря веса;
  • повышение температуры, повышенная потливость по ночам;
  • одышка, кашель, боль в животе (у детей);
  • при прощупывании живота можно определить новообразование (у детей);
  • болезненные и опухшие лимфоузлы (боль появляется после употребления алкоголя).

Иногда отдельные симптомы болезни отсутствуют. В некоторых случаях ее путают с простудным заболеванием. Люди обращаются к специалисту с признаками запущенного ОРЗ, но у них обнаруживается лимфома.

Таким образом, если у человека долгое время присутствуют симптомы простуды, это должно вызвать определенные подозрения. Но надо помнить, что данная симптоматика схожа со многими заболеваниями, имеющими не злокачественную природу.

Лимфома Ходжкина может иметь два типа:

  • классический,
  • нодулярный.

Клиническая картина лимфогранулематоза

Диагностика лимфогранулематоза начинается с выявления специфических симптомов, характерных для заболевания. В первую очередь при лимфоме Ходжкина нодулярный склероз проявляется увеличением узлов без болезненности и изменения консистенции (они остаются эластичными). В отношении остальных систем организма отмечается полное благополучие. Классическая лимфома Ходжкина в 75% поражает лимфоузлы шеи, реже – 10-15% страдают подмышечные лимфоидные ткани.

Консистенция пораженных тканей постепенно уплотняется. Размеры лимфоузлов увеличиваются и уменьшаются в течении всей болезни. При прогрессировании лимфомы Ходжкина нодулярный склероз искажает анатомическое строение лимфоузлов. Они превращаются в спаянные с окружающими тканями бугристые и плотные конгломераты с участками некроза внутри.

Лимфогранулематоз у детей имеет схожую локализацию, однако из-за развитой сосудистой системы значительно увеличивается риск генерализации процесса.

Большинство больных теряют массу тела и аппетит, сильно потеют по ночам. Крайне редко появляется болезненность пораженной лимфоидной ткани.

Повышенная температура характерная для лимфогранулематоза получила название лихорадка Пеля-Эбштайна. Она держится около 2 недель и затем сменяется периодами нормальных цифр.

На фоне основных симптомов из-за падения клеточного иммунитета появляются признаки инфекционных осложнений болезни. Вирус опоясывающего герпеса, кандидоз, токсоплазмоз и другие патогены поражают органы человека с соответствующей симптоматикой. Нередко в структуру болезни включаются условно патогенные бактерии, которые могут спровоцировать пневмонию.

Лимфогранулематоз медиастинальных узлов

Лимфогранулематоз средостения встречается менее чем в 10% случаев, однако при прогрессировании болезни, распространение патологических очагов в лимфоузлах грудной клетки достигает 45%. Поражение лимфатической ткани этой локализации характерно для 2 стадии, однако присутствует и при первой стадии. Лимфогранулематоз средостения проявляется затруднением дыхания, кашлем, но эти симптомы возникают, когда лимфатические узлы уплотняются и сдавливают респираторные органы. По мере прогрессирования заболевания медиастинальные узлы спаиваются в крупные конгломераты, которые способны сместить органы средостения и нарушить их функции.

Лимфогранулематоз внутренних органов

Лимфома Ходжкина, симптомы которой отличаются по клиническому течению, поражает системы органов. Переход патологического процесса зависим от стадии. Как правило, органы страдают при запущенном заболевании. Селезенка и печень первыми страдают при усилении влияния патологии, они увеличиваются в размерах и их функция нарушается. Лимфома Ходжкина стадия которой достигла терминального течения, включает в структуру болезни костный мозг и спинной мозг, проявляется постоянной болью в пояснице.

Венерическая форма лимфогранулематоза

Венерический лимфогранулематоз в отличие от лимфомы Ходжкина является инфекционным заболеванием. Паховый лимфогранулематоз вызывает внутриклеточный паразит Chlamidia trachomitas, который активно размножается в тканях мочеполовых органов. Передача паразита происходит при незащищенном половом контакте с инфицированным человеком.

Венерический лимфогранулематоз поражает ткани в 3 этапа:

  1. В местах соприкосновения на половых органах появляются болезненные эрозии. В некоторых случаях патологические очаги наблюдаются в области заднего прохода, на руках, в ротовой полости. Через 1-2 недели начинается паховый лимфогранулематоз с увеличением и усилением плотности узлов соответствующей анатомической зоны.
  2. В пораженных тканях возникают гнойно-некротические разрушения. Через 3 недели гиперемированная кожа над паховой областью вскрывается и оттуда течет гной. Лимфоузлы спаиваются между собой, образуя плотные конгломераты размеров 6-8 см.
  3. Паховый лимфогранулематоз на 3 этапе начинается через 1-2 года при отсутствии лечения. Он проявляется локальной деструкцией лимфоидной ткани и образованием свищевых ходов, которые могут открываться в прямую кишку с выделением гноя и крови через задний проход. Значительно увеличиваются и разрушаются изнутри такие органы как селезенка и печень. Свищи способствуют генерализации венерического лимфогранулематоза с распространением хламидий в мозг, легкие и другие органы.

Так как это не онкология, а основная причина это внутриклеточный паразит, то основное лечение проводится антибиотиками до полного уничтожения возбудителя инфекции.

Диагностика лимфомы Ходжкина

Лимфома Ходжкина обычно может подозреваться у больных с безболезненной лимфаденопатией или увеличением внутригрудных лимфоузлов, выявленных при рентгенографии. Аналогичую лимфаденопатию могут вызывать инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз, цитомегаловирус, неходжкинские лимфомы и лейкозы. Сходная рентгенографическая картина может наблюдаться при раке легкого, саркоидозе и туберкулезе (для оценки объемных образований средостения).

Рентгенография должна выполняться, если не была сделана ранее. В случае подтверждения данных при КТ или ПЭТ-исследовании органов грудной клетки выполняется биопсия лимфоузлов. Если увеличены только лимфоузлы средостения, выполняется медиастиноскопия или процедура по Чемберлену (ограниченная левая задняя торакотомия, позволяющая выполнить биопсию медиастинальных лимфоузлов, не доступных при медиастиноскопии). Также может выполняться биопсия под контролем КТ, однако результаты тонкоигольной биопсии часто могут быть недостаточными, поэтому требуется выполнение корбиопсии.

При исследовании биопсийного материала выявляются клетки Рид-Штернберга на фоне гетерогенного клеточного инфильтрата. Классическая лимфома Ходжкина имеет 4 гистопатологических варианта; кроме того, отдельно выделяют нодулярную лимфому Ходжкина с лимфоидным преобладанием (НЛП ЛХ). Отличить лимфому Ходжкина от неходжкинских лимфом, а также классическую лимфому Ходжкина от НЛП ЛХ позволяет исследование отдельных антигенов на поверхности клеток Рид-Штернберга.

Результаты других методов исследования также могут отличаться от нормы, но они не имеют диагностического значения. В анализе крови может выявляться незначительный полиморфноядерный лейкоцитоз. Лимфоцитопения может встречаться и быть клинически значимой при распространенных стадиях заболевания. Также участи больных отмечаются эозинофилия (до 20% больных) и тромбоцитоз. Анемия, чаще микроцитарная, обычно развивается при распространенном заболевании. Панцитопения обычно обусловлена опухолевой инвазией костного мозга,чаще при лимфоме Ходжкина с лимфоидным истощением.

Стадирование. После постановки диагноза необходимо адекватное стадирование для выбора тактики лечения. Как правило, применяется система стадирования Ann Arbor.Для определения стадии по этой системе необходимы определение наличия симптомов интоксикации, физикальное обследование больного, данные инструментальных методов обследования, в т.ч. рентгенографии, КТ и ПЭТ; реже – односторонняя биопсия костного мозга. Лапаротомия для установления диагноза не требуется. К другим необходимым тестам относится оценка функции сердца и легких для определения противопоказаний к отдельным препаратам. Система стадирования Ann Arbor в модификации Cotswold также учитывает наличие массивного опухолевого поражения и зоны опухолевого поражения.

Отметка А при любой из стадий означает отсутствие симптомов интоксикации. Отметка В означает наличие хотя бы одного из симптомов интоксикации. Наличие симптомов интоксикации определяет худший ответ на лечение.

Лечение ХЛ зависит от стадии на момент установления диагноза, поэтому цель врача — не только выявить лимфому, но и определить степень её распространённости.

  • Состав крови может быть нормальным. Нормохромная нормоцитарная анемия может присутствовать, а сочетание её с лимфопенией — плохой прогностический признак. Вероятны эозинофилия или нейтрофилёз.
  • СОЭ может ускориться.
  • Определение функции почек необходимо; до лечения предпочтительна её сохранность.
  • Функция печени может быть изменённой при отсутствии заболевания, что отражает специфическую инфильтрацию печени. Картина обструкции может быть вызвана сдавлением узлами в воротах печени.
  • Измерение ЛДГ, повышение её уровня — плохой прогностический фактор.
  • Рентгенограмма грудной клетки показывает объёмное образование в средостении.
  • КТ позволяет определить стадию заболевания. Большое поражение (один узел >10 см) — плохой прогностический признак.
  • Биопсию лимфатического узла выполняют хирургически или чрескожной пункционной биопсией под рентгенологическим контролем.

Лечение патологии

При лечении главное своевременное начало. Если приступить к терапии на ранней стадии развития, то с заболеванием можно успешно справиться. Лечение лимфомы Ходжкина проводится с применением разных методик.

Радиотерапия

Суть терапии заключается в разрушительном воздействии лучей на опухолевые процессы лимфатической системы. В пораженных клетках возникают мутации, из-за которых они больше не могут размножаться, распространяться по организму, а подвергаются гибели.

Применяется лучевая терапия при лимфоме Ходжкина первой и второй стадии в виде единичного облучения всех пораженных частей тела. Если же выявлена третья или четвертая степень болезни, то одного лучевого метода не хватает. В этом случае лечение проводят с помощью сеансов химиотерапии.

Химиотерапия

Химиотерапия при лимфоме Ходжкина необходима для того, чтобы быстро и эффективно прекратить деление раковых клеток и уничтожить все имеющиеся раковые ткани. Для такого лечения применяют сочетание химических препаратов.

Если врач правильно назначит схемы и курсы, используемые при химиотерапии, то человек на протяжении долгого времени не будет вспоминать о заболевании. Но это не спасает от рецидивов лимфомы Ходжкина, они возникают достаточно часто.

Если заболевание вернулось, то назначают сразу химиотерапию. При этом используют большие дозировки препаратов, чтобы убить все клетки крови. Затем проводят их донорскую трансплантацию.

Оперативное вмешательство

Хирургическое вмешательство назначается довольно редко. Показанием является обнаружение злокачественного образования крупного размера или поражение внутренних органов необратимого характера.

Народная медицина

Лечение лимфомы Ходжкина народными средствами применяется для устранения симптоматики заболевания. Применять нетрадиционные методы можно только с согласия лечащего врача.

Пациентам можно приготовить отвар из трав. Для этого понадобятся следующие компоненты:

  • Омела (100 г).
  • Зверобой (20 г).
  • Рута (20 г).
  • Корень лопуха (20 г).
  • Корень переступня (5 г).

Одну столовую ложку этой смеси заливают стаканом кипятка, держат на медленном огне на протяжении пары минуты, настаивают 10 минут. Принимать средство следует в утреннее и вечернее время.

Чтобы укрепить иммунную систему больного нужно каждый день утром кушать пророщенную пшеницу, смешанную с медом. Такое средство богато витамина и полезными веществами, необходимыми организму. Благодаря ему вырабатывается больше клеток, предназначенных для уничтожения раковых структур.

Диетическое питание

Немало важным пунктом в лечении является диета при лимфоме Ходжкина. Ее цель заключается в нормализации веса тела, улучшении деятельности иммунной системы. Рацион питания расписывается таким образом, чтобы пища была разнообразной и обеспечивала организм всеми необходимыми питательным веществами.

Особенно важно соблюдать диету, когда проводится химиотерапия. В этот период организм сильно ослаблен, в нем не хватает витаминов, иммунитет работает плохо

Пациентам, страдающим лимфомой, нужно кушать меньше жирных, копченых, соленых и острых блюд, красного мяса, продуктов, богатых углеводами. Также нельзя употреблять вредную быструю пищу, маринады, консервы. Необходимо отказаться от спиртных напитков.

В рацион требуется включить куриное мясо, рыбу, свежие овощи и фрукты, зелень, злаковые и бобовые культуры, морские продукты. Пить нужно натуральные соки, зеленый чай, компоты и морсы. От газированных напитков следует воздержаться.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *