В-клеточная неходжкинская лимфома

Диагностика

Врач проведет осмотр, заключающийся в поиске (и прощупывании) уплотнений в шее, в подмышечной области и вокруг мошонки. Также он задаст вопросы о перенесенных ранее заболеваниях для определения риска развития некоторых состояний и заболеваний. Скорее всего, врач назначит сдачу анализа крови из вены. Образец будет впоследствии отправлен в лабораторию для осуществления развернутого анализа крови, в рамках которого определяется, в том числе, количество лейкоцитов.

Если врач находит узел (уплотнение) и хочет внимательнее его изучить, он может провести визуализационное обследование (похожее на рентген). К таким процедурам относятся магнитно-резонансное исследование, компьютерная томография или позитронно-эмиссионная томография. Для изучения внутренних органов применяется ультразвуковое обследование. В рамках этой процедуры врач водит специальным устройством по наружной части тела в той области, которую он хочет осмотреть. По мере того как устройство перемещается по телу, при помощи ультразвуковых волн на экране воссоздается изображение внутренних органов.

Если врачу для диагностики лимфомы (или ее исключения) нужна дополнительная информация, он может провести биопсию, при которой внутрь уплотнения вводится тонкая игла для отбора образца ткани. При необходимости врач может дать вам препарат, вводящий в состояние сна на время выполнения этой процедуры. Если биопсия не предполагает существенной боли, это может заменено обычным успокоительным средством. Все перечисленные процедуры обеспечивают врача информацией о типе, стадии и тяжести заболевания.

Виды диагностики заболевания

Пациентами с диффузной В-крупноклеточной лимфомой занимается врач-онколог или онкогематолог. Диагностические исследования включают:

  • изучение анамнеза;
  • пальпацию всех групп периферических лимфоузлов, печени и селезенки и их ультразвуковое исследование;
  • компьютерную томографию областей расположения групп лимфоузлов;
  • общий и биохимический анализ крови, анализ крови на ВИЧ-инфекции, гепатиты В- и С-типа;
  • биопсию костного мозга и миелограмму.

В некоторых случаях требуются дополнительные диагностические процедуры, специфичные для каждого отдельного пациента:

  • при поражении одного яичка – УЗИ второго яичка и люмбальная пункция;
  • при первичном поражении одного из отделов желудочно-кишечного тракта обследуются все его отделы;
  • при поражении оболочек головного и спинного мозга – компьютерная или магнитно-резонансная томография области поражения, осмотр невролога, люмбальная пункция;
  • при наличии жалоб у пациента – рентгенологическое исследование костей;
  • при наличии показаний – остеосцинтиграфия;
  • при наличии злокачественных лимфом – сцинтиграфия.

Если у больного есть жалобы на дискомфортные ощущения в органе или органах, не подвергшихся обследованию, то их также нужно обследовать.

Диагноз ставится на основании исследования структуры опухолевой ткани. Для исследования подходит самый ранний пораженный лимфоузел. Причем во время операции его нужно полностью удалить не повредив. На гистологическое исследование не берут паховые лимфатические узлы, если имеются пораженные узлы других групп.

Симптомы неходжкинских лимфом

У многих больных заболевание манифестирует бессимптомной периферической лимфаденопатией. Увеличенные лимфоузлы эластичны и подвижны, позже они сливаются в конгломераты. У части пациентов болезнь локализована, но у большинства имеются множественные области поражения. Медиастинальная и забрюшинная лимфаденопатия могут быть причиной компрессионных симптомов в различных органах. Экстранодальные поражения могут доминировать в клинической картине (например, поражение желудка может симулировать рак; лимфома кишки может вызывать синдром мальабсорбции; у больных с ВИЧ часто поражается ЦНС).

Кожа и кости изначально поражаются у 15 % больных с агрессивными лимфомами и у 7 % с индолентными лимфомами. Иногда у больных с выраженным процессом в брюшной или грудной полости развивается хилезный асцит или плевральный выпот, вызванные обструкцией лимфатических протоков. Потеря веса, лихорадка, ночные поты и астения указывают на диссеминированное заболевание. Больные могут также иметь спленомегалию и гепатомегалию.

Два признака являются типичными при НХЛ и редко встречаются при лимфоме Ходжкина: может иметь место гиперемия и отек лица и шеи вследствие сдавления верхней полой вены (синдром верхней полой вены или верхний медиастиналь-ный синдром), компрессия мочеточника забрюшинными и/или тазовыми лимфатическими узлами нарушает ток мочи по мочеточнику и может привести к вторичной почечной недостаточности.

Анемия изначально имеется у 33 % больных и постепенно развивается у большинства пациентов. Анемия может быть обусловлена следующими причинами: кровотечением при лимфоме ЖКТ с тромбоцитопенией или без нее; гиперспленизмом или Кумбс-позитивной гемолитической анемией; инфильтрацией костного мозга лимфомными клетками; миелосупрессией, вызванной химиотерапией или лучевой терапией.

Т-клеточная лимфома/лейкоз (ассоциированная с HTLV-1) имеет острое начало, бурное клиническое течение с инфильтрацией кожи, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией и лейкозом. Лей-козными клетками являются злокачественные Т-клетки с измененными ядрами. Часто развивается гиперкальциемия, связанная более с гуморальными факторами, чем с поражением костей.

Симптоматические проявления

Высокая злокачественность и агрессивное течение заболевания проявляются в образовании заметных опухолей на голове, шее, в области паха и подмышек. Образования не болят.

Когда заболевание начинается в грудной клетке или в брюшной области увидеть или прощупать узлы нет возможности, в этом случае происходит метастазирование в костный мозг, печень, селезенку или другие органы.

Когда опухоль начинает развиваться в органах, возникают следующие симптомы:

  • температура;
  • снижение веса;
  • сильная потливость в ночное время;
  • быстрая утомляемость;
  • общая слабость;
  • отсутствие аппетита.

Если поражаются лимфоузлы или сами органы брюшины, то пациент может жаловаться на боли в животе, запоры, диареи, рвоту. Если поражаются лимфоузлы в грудине или в легких и дыхательных путях, то наблюдается хронический кашель и отдышка.

При поражении костей и суставов, у пациента в суставах возникают болезненные ощущения. Если пациент жалуется на головные боли, рвоту и нарушение зрения, то скорее всего лимфома поразила ЦНС.

Важно: симптомы при лимфоме усиливаются раз в месяц, но так как симптоматика крайне схожа с другими заболеваниями, которые не имеют никакого отношения к лимфоме, необходима консультация со специалистом

Классификация заболевания

Развивающиеся в лимфоузлах первичные лимфосаркомы называются нодальными, а при их образовании в других органах (головном мозге, щитовидной железе, селезенке и кишечнике) они называются экстранодальными лимфомами. Структура новообразований неходжкинских лимфом может быть фолликулярной и диффузной.

В случае образования неходжкинской лимфомы, классификация имеет такие основные типы:

  1. Индолентные;
  2. Неходжкинские агрессивные лимфомы;
  3. Высокоагрессивные.

Индолентная лимфома характеризуется медленным прогрессированием и имеет благоприятный прогноз. В случае отсутствия квалифицированного лечения, пациенты с наличием индолентных лимфом могут жить до 10 лет. Агрессивные лимфомы обусловлены стремительным развитием с ярким проявлением симптоматики. Высоко агрессивными называются опухоли при быстрой генерализации онкологического процесса.

  • диффузная неходжкинская лимфома — наиболее распространенная форма заболевания гистологического типа это крупноклеточная неходжкинская лимфома. Болезнь имеет агрессивный характер, но все же в большинстве случаев больным прогнозируют выздоровление. Крупноклеточная диффузная лимфома может возникать в любой области организма, но чаще локализуется в шейной, подмышечной и паховой зонах.
  • — встречается приблизительно в 22% случаев. Развитие опухоли индолентное, но в случае поздней диагностики или отсутствия лечения она может трансформироваться в диффузную лимфому с агрессивным характером. 5-летняя выживаемость наблюдается в 60-70% случаев.
  • Мелкоклеточная лимфома и хронический лимфоцитарный лейкоз — схожие виды неходжкинских лимфом, встречающиеся примерно в 7% всех случаев. Развиваются медленно, но прогноз неутешительный, так как заболевание не поддается лечению. В лучшем случае пациент может прожить с опухолью до 10 лет, при условии медленного развития, но также возможна трансформация в быстрорастущую онкологию.
  • Лимфома из мантийных клеток — сложная форма заболевания с 5-летней выживаемостью не более 20% пациентов. Встречается в 6% случаев.
  • Лимфомы из клеток маргинальной зоны — могут быть экстранодальными, нодальными и селезеночными. Патологические клетки данной формы заболевания развиваются медленно и при своевременной диагностике на ранних этапах хорошо поддаются терапии.
  • Медиастинальная лимфома — редкая форма заболевания, наблюдаемая всего в 2% случаев. К группе риска относятся женщины в возрасте от 30 до 40 лет. Характеризуется скоротечным развитием, что может вызывать компрессию органов средостения. Излечение возможно только в 50% случаев.
  • Лимфоплазмоцитарная лимфома — редкое заболевание, встречающееся в 1% случаев неходжкинских лимфом. Возможно повышение вязкости крови, разрывы капилляров, образование сосудистых тромбов. Выживаемость может варьироваться от 2 до 20 лет, в зависимости от скоротечности развития опухоли.
  • Волосатоклеточный лейкоз — наблюдается у пожилых людей. Прогрессирование медленное, поэтому лечение требуется не всегда.
  • — встречается в 2% случаев, при этом в группу повышенного риска попадают мужчины до 30-летнего возраста. Развитие онкологии агрессивное. Излечение пациентов возможно только с применением интенсивной химиотерапии. Продолжительность жизни может составлять 2-3 года.
  • Лимфома центральной нервной системы — начальное развитие может поражать спинной и головной мозг. Нередко встречается в совокупности с ВИЧ-инфицированием. Прогнозирование выживаемости в этом случае составляет не более 5 лет, и только в 30% случаев.
  • Лимфоцитарная плазмоцитома — заболевание встречается редко, но при возникновении опухолевидного новообразования патология способна распространиться по всему организму. Образуется опухоль из клеток костного мозга и лимфатических узлов.

Разновидности T-клеточных лимфом:

  • Лимфома или лейкоз из клеток-предшественников — наблюдается только в 2% случаев. Лейкоз или лимфома имеют различия по количеству в костном мозге бластных клеток. В 25% образуется в виде лейкоза, в остальных случаях — лимфомы.
  • Периферические лимфомы — к этому списку можно отнести кожные лимфомы, а также панникулитоподобную, экстранодальную, ангиоммунобластную и лимфому с энтеропатией. По большей части развитие T-клеточных неходжкинских лимфом скоротечное, а шансы на излечение неблагоприятные.

В случае диагностирования неходжкинской лимфомы, прогноз для жизни зависит от ряда факторов, таких как форма заболевания, стадия и характер прогрессирования. Для каждой формы заболевания процесс развития и лечения может проходить по-разному.

Симптомы, признаки и стадии неходжкинской лимфомы

Опухоль проявляется клинически в развёрнутой стадии ВИЧ-инфекции.

Часто обнаруживают поражение экстранодальной локализации. У 80% больных опухолевый процесс к моменту диагностики соответствует IV стадии и протекает с привлечением ЖКТ, костного мозга, ЦНС, печени, а также рецидивирующим раковым выпотом в полостях тела.

Дифференциальная диагностика включает туберкулёз и цитомегаловирусную инфекцию.

Большинство взрослых больных (60-70%) НХЛ обращаются к врачу с жалобами на увеличение лимфатических узлов, в то время как у детей причиной обращения обычно бывают экстранодальные поражения. Обычно отмечают безболезненное увеличение лимфатических узлов одной или нескольких анатомических областей. При НХЛ низкой степени злокачественности увеличение лимфатических узлов может сохраняться длительное время или медленно прогрессировать, а при лимфомах высокой степени злокачественности лимфатические узлы продолжают быстро увенчиваться. Часто отмечают гепатоспленомегалию. Для экстранодальных поражений характерно разнообразие клинических проявлений. Эти поражения затрагивают кишечник, яички, щитовидную железу, кости, мышцы, легкие. ЦНС, околоносовые пазухи, кожу. К общим симптомам относят ночные поты, похудание, лихорадку при отрицательном результате посева крови.

Для уточнения диагноза выполняют биопсию лимфатических узлов, если нет лимфаденопатии, то биопсию экстранодального очага поражения. Полученный материал подвергают иммуногистохимическому, цитогенетическому, молекулярному и морфологическому исследованию.

Стадию опухолевого процесса определяют не на основании патоморфологической (в том числе хирургического вмешательства) оценки, а по результатам клиническо-лабораторного обследования:

  • рентгенография грудной клетки;
  • клинический анализ крови и исследование мазка крови для выявления лейкемизации опухоли;
  • аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга для морфологического и цитогенетического исследования, а также иммунофенотипирования;
  • определение биохимических показателей функций печени, почек, содержания кальция и мочевой кислоты в сыворотке крови;
  • определение маркеров опухолевого процесса — активности ЛДГ и количества p-2-микроглобулина;
  • другие исследования — в зависимости от клинических особенностей заболевания (КТ головы, МРТ позвоночника, поясничная пункция, сцинтиграфия костей).

Клиническая классификация стадий НХЛ представляет собой модификацию классификации Энн Арбор стадий лимфогранулематоза.

При рентгенографии и КТ определяется деструкция кости в виде «изъеденности», «ноздреватости» по типу «тающего сахара». Иногда сливающиеся остеолитические очаги имеют нечеткие контуры и создают картину локального разрежения костной структуры, которую в случае отсутствия изменений коркового слоя, периостоза и внекостного компонента можно пропустить при рентгенологическом исследовании. Наиболее чувствительным методом определения инфильтрации костного мозга общепризнана МРТ. При нарастании реактивных изменений кость приобретает «пестрый» вид из-за смешанной картины мелких литических очагов со склерозированными контурами и участков реактивной кости (рис. 4.47).

При превалировании реактивных изменений пораженная лимфосаркомой кость становится плотной. Реже выявляется лимфосаркома, которая вызывает ячеистую перестройку костной структуры с разволокнением и фрагментацией коркового слоя. При прогрессировании процесса разрушается корковый слой на ограниченном участке, появляются слабовыраженный периостоз и небольшой внекостный компонент. При поражении параартикулярных отделов костей может присоединиться реактивный синовит.

Классификация неходжкинских лимфом

Наиболее часто используется Европейско-американская классификация, разработанная в рамках Всемирной организации здравоохранении (ВОЗ).

По этой классификации НХЛ подразделяются в зависимости от их клеточной принадлежности.

В-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ

Диффузная В-крупноклеточная лимфома составляет 31% от общего числа лимфом. Эта лимфома возникает наиболее часто после 60 лет и отличается быстрым ростом. При этом 40-50% больных удается полностью излечить.

Фолликулярная лимфома, на которую приходится 22% от общего числа НХЛ. Этот вид лимфомы диагностируется обычно в возрасте около 60 лет и характеризуется медленным ростом. Длительная (5-летняя) выживаемость больных колеблется в пределах 60-70%. Со временем фолликулярная лимфома может превратиться в быстрорастущую диффузную лимфому.

Хронический лимфоцитарный лейкоз/мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома. На эти родственные заболевания приходится 7% от общего количества лимфом. Они отличаются медленным ростом, но плохо поддаются лечению. Тем не менее больные с этими заболеваниями могут жить в течение 10 лет. Иногда возможно превращение их в быстрорастущие лимфомы.

Лимфома из клеток мантийной зоны (6%) чаще поражает мужчин в возрасте около 63 лет. Этот тип лимфомы хотя и растет не очень быстро, однако лишь 20% больных живет в течение 5 лет.

Экстранодальные В-клеточные лимфомы маргинальной зоны – MALT-лимфомы (8%). Средний возраст больных – около 60 лет. Часто выявляется в желудке, отличается медленным местным ростом. Хорошо излечивается на ранних стадиях.

Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (2%). Характеризуется медленным ростом. Многие больные с ранними стадиями заболевания могут быть полностью излечены.

Селезеночная В-клеточная лимфома маргинальной зоны встречается у пожилых больных, чаще мужского пола. Нередко лечение не назначается до появления выраженных симптомов в результате увеличения селезенки.

Первичная медиастинальная В-клеточная лимфома (2%) возникает в средостении преимущественно у женщин в возрасте 30-40 лет и характеризуется быстрым ростом. 50% больных могут быть излечены.

Лимфома Беркитта и беркиттоподобная лимфома(2%) возникает в 90% случаев у мужчин в возрасте около 30 лет. Отличается быстрым ростом. При интенсивной химиотерапии 50% больных могут быть полностью излечены.

Лимфоплазмоцитарная лимфома (макроглобулинемия Вальденстрема) составляет 1% от общего числа НХЛ. Заболевание отличается медленным течением, но полностью его излечить нельзя. Тем не менее большинство больных живут более 5 лет.

Волосатоклеточный лейкоз относится к очень редким заболеваниям и выявляется у пожилых людей. Характеризуется медленным ростом. Некоторые больные не нуждаются в лечении.

Первичная лимфома центральной нервной системы (ЦНС) может поражать как головной, так и спинной мозг. Ранее эта опухоль считалась очень редкой, однако в настоящее время она выявляется чаще у больных СПИДом. 30% больных живут 5 и более лет.

Т-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ

Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественников (2%). Это заболевание можно рассматривать как лимфому или лейкоз. Различие зависит от количества опухолевых клеток в костном мозге. В случае выявления менее 25% опухолевых клеток ставится диагноз лимфомы, а более 25% – лейкоза.

75% больных составляют мужчины, а остальные 25% – женщины. Средний возраст пациентов – 25 лет. Если костный мозг не поражен, то вероятность излечения высокая, а при его вовлечении в процесс вероятность излечения не превышает 20%.

Периферические Т-клеточные лимфомы (7%) подразделяются на несколько видов:

Кожная Т-клеточная лимфома (грибовидный микоз, синдром Сезари) составляет менее 1% среди всех лимфом и выявляется в возрасте 50-60 лет. Выживаемость больных в течение 5 лет колеблется от 5 до 58% в зависимости от скорости роста опухоли.

Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома характеризуется быстрым ростом и неблагоприятным прогнозом.

Экстранодальная Т-клеточная лимфома из естественных киллеров, назальный тип встречается во всех возрастных группах. Исход заболевания зависит от степени распространения опухолевого процесса.

Т-клеточная лимфома с энтеропатией возникает у людей, чувствительных к клейковине – белку пшеничной муки. Прогноз (исход) заболевания неблагоприятный.

Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки вначале растет медленно, но со временем может стать быстрорастущей опухолью. Химиотерапия дает лишь частичный эффект.

Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная (2%) чаще возникает у молодых людей. Химиотерапия позволяет излечить многих больных.

Неходжинская лимфома стадии

Классификация неходжкинских лимфом устанавливается на основании морфологического строения и степени злокачественности. Существует три степени: низкая, промежуточная и высокая. А вот стадий – четыре.

Стадирование неходжкинских лимфом проводят в соответствии с модифицированной классификацией.

Первая стадия (I) неходжкинской лимфомы проявляется одиночным поражением лимфоузла или единичной опухолью без местных проявлений.

Вторая стадия (II) неходжкинской лимфомы включает поражение нескольких лимфоузлов или проявления экстранодального характера только с одной стороны диафрагмы с местными симптомами или без них. Эта стадия при В-клеточных формах и ККЛ подразделяется ещё на резектабельную, при которой возможно удаление опухоли, и нерезектабельную, не имеющей такой возможности.

К третьей стадии (III) относятся неходжкинские лимфомы с локализацией опухоли по обе стороны диафрагмы, в грудной клетке, с распространением патологического процесса в брюшную полость, а также эпидуральные виды опухолей.

Четвёртая стадия (IV) неходжкинской лимфомы последняя и самая тяжёлая, при которой уже не зависит первичная локализация опухоли. В этой стадии неходжкинская лимфома локализуется в костном мозге и ЦНС с вовлечением скелета в патологический процесс.

Неходжкинские лимфомы (НХЛ)

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) относятся также к злокачественным лимфомам. В противоположность болезни Ходжкина понятие НХЛ включает в себя большое количество разнообразных лимфом.

Различают лимфомы низкой и высокой степени злокачественности.

При низкозлокачественных лимфомах клетки опухоли медленно делятся и размножаются. Высокозлокачественные (агрессивные) лимфомы характеризуются стремительным делением и размножением клеток.

Лимфомы низкой степени злокачественности могут существовать в течении многих лет, не причиняя при этом значительных страданий (побочные действия химиотерапии выражены значительно сильнее и хуже переносятся пациентами).

Лимфомы высокой степени злокачественности при отсутствии лечения приводят в течении нескольких месяцев к смерти. Однако при рано начатой терапии прогноз также благоприятный. Чаще всего заболевание встречается в возрастной группе от 20 до 40 лет и после 70 лет. Мужчины болеют чаще женщин. Ежегодно от этого заболевания в мире умирают около 25000 человек.

Причины

  • Причины развития лимфом неизвестны. Установлено, что люди с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ или СПИД), а также пациенты после интенсивной химиотерапии или облучения чаще подвержены данному заболеванию.
  • Предполагается, что определеннные химические вещества, инсектициды, вещества для обработки древесины могут вызывать лимфомы.
  • Лимфомы не наследуются и не передаются от человека к человеку.
  • Было обнаружено, что люди после трансплантации органов и тканей (при приеме определенных медикаментов) чаще болеют лимфомами.
  • В 40-60% случаев заболеваний болезни Ходжкина у пациентов обнаруживается вирус Эпштейна-Барра. На основании данного факта предполагается определенная роль даннного вируса в развитии лимфомы.
  • Врожденные генетические дефекты (очень редко)

Симптомы (жалобы)

Сначала появляется недомогание, как при гриппе, с небольшим повышением температуры тела; наблюдается безболезненное увеличение лимфатических узлов в области шеи, ключиц, паховой области или грудной клетки.

Пациенты предъявляют следующие жалобы:

  • Общее состояние разбитости, слабость, усталость, потеря сил
  • Ночное потение
  • Повышение температуры тела
  • Потеря аппетита, резкое похудение неясного характера
  • Кожный зуд
  • Возможны боли в лимфатических узлах после употребления алкоголя

3 симптома — повышение температуры тела, ночное потение, потеря веса — составляют так называемую В-симптоматику.

Симптомы

Среди частых, но необязательных симптомов:

  • выраженная общая слабость;
  • обильная ночная потливость;
  • быстрое и значительное похудение;
  • стойкое повышение температуры, иногда более 38 градусов;
  • локальные симптомы со стороны органов грудной клетки, брюшной полости, костей как отражение развившихся в них локальных опухолевых очагов.

Таким образом, симптомы неходжкинских лимфом неспецифичны, а формы многочисленны. Поэтому диагностика направлена не только на подтверждение лимфомы как таковой, но и на уточнение ее клинического варианта и стадии, так как от этого зависит тактика ведения пациента. Проводятся:

  • клинические анализы крови с микроскопией мазков;
  • биохимические анализы крови;
  • трепанобиопсия грудины и подвздошных костей для получения образцов костного мозга. Иммунологические, гистохимические и цитогенетические исследования позволяют детально определить все особенности лимфомы у конкретного пациента. Например, мутация B-лимфоцитарного антигена CD-20, ответственного за пролиферацию лимфоцитов, приводит к их неконтролируемому размножению. Если такая мутация выявляется, могут быть назначены таргетные препараты, блокирующие этот ген;
  • биопсия лимфоузлов с последующим лабораторным исследованием биоптата;
  • компьютерная и магнитно-резонансная томография для первичной диагностики и динамического наблюдения очагов лимфомы в лимфатических узлах и внутренних органах;
  • позитронно-эмиссионая компьютерная томография – для раннего выявления метастазов по вновь возникшим очагам аномального метаболизма.

К лечению агрессивных лимфом приступают немедленно по их выявлении, индолентные иногда наблюдают до первых признаков прогрессирования. Современная терапия неходжкинских лимфом включает в разных комбинациях:

  • химиотерапию;
  • лучевую терапию;
  • иммунную терапию;
  • трансплантацию костного мозга;
  • хирургические методы.

Основу лечения составляет химиотерапия. Как правило, применяются протоколы из нескольких препаратов – полихимиотерапия. Лишь в отдельных случаях у пациентов преклонного возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высокодифференцированными, относительно доброкачественно протекающими лимфомами, может быть проведено лечение единственным средством. Чаще всего применяются схемы из препаратов:

  • циклофосфамид, доксорубицин, онковин, преднизолон;
  • циклофосфамид, онковин, прокарбазин, преднизолон;
  • блеомицин, адриабластин, циклофосфамид, онковин, преднизолон.

В зарубежных специализированных онкогематологических центрах дополнительно к химиотерапии назначают иммунные препараты. Например, при экспрессии гена CD20 применяют «Ритуксимаб», в случаях рецидивирующих, распространенных и устойчивых к традиционной терапии лимфом, а также при неэффективной трансплантации стволовых клеток – «Брентуксимаб ведотин», «Бортезомиб». Все это препараты моноклональных антител, позволяющие значительно улучшить прогноз неблагоприятных форм неходжкинской лимфомы.

Закрепляющая, противорецидивная химиотерапия продолжается после полной нормализации анализов крови и ликвидации клинических проявлений на протяжении двух лет с интервалом в 3 месяца.

Лучевая терапия неходжкинских лимфом назначается ограниченно, в основном для воздействия на крупные локализованные очаги, а также в качестве паллиативной помощи при метастазах в костях.

Хирургические методы применяются индивидуально, в зависимости от локализации очагов лимфомы во внутренних органах и вызванных ими осложнений. Спленэктомия (удаление селезенки) выполняется очень часто, а при первичном ее поражении – практически всегда.

Трансплантация стволовых клеток (пересадка костного мозга) – сложная, но систематически выполняющаяся в иностранных гематологических клиниках процедура. Именно с помощью донорской (а при непораженном костном мозге пациента – и аутогенной) трансплантации там справляются с устойчивыми к химиотерапии, рецидивирующими и особо злокачественными вариантами неходжкинских лимфом. Перед трансплантацией проводится агрессивный курс высокодозной химиотерапии, позволяющий уничтожить практически все злокачественные лимфоидные клетки. Функция крови в дальнейшем восстанавливается благодаря трансплантированному и прижившемуся здоровому костному мозгу.

Трансплантация костного мозга – вмешательство с потенциально высоким риском. В ведущих гематологических центрах мира эти риски удается минимизировать за счет большого опыта и высокой квалификации персонала, регулярно проводящего подобные манипуляции, совершенной методики ее выполнения, а также обеспечения идеальной внешней среды для пациента в критические периоды терапии.

Новые схемы в лечении

Поскольку патология является очень актуальной до настоящего времени, то по всему миру проводится масса исследований, посвященных поиску новых методов лечения. Это привело к открытию новых препаратов и внедрению новых схем лечения. В результате за последние годы лимфому стали лечить эффективнее. Ныне врачи могут добиться хорошего результата даже тогда, когда болезнь вышла из лимфатических узлов и поразила другие органы. Сейчас значительно больше пациентов выздоравливает после проведенного курса лечения, а ремиссия длится долгие годы.В случае с таким заболеванием, как лимфома, под выздоровлением врачи понимают ремиссию. Ремиссия – это отсутствие проявлений заболевания, как морфологических, так и клинических. По сути, это состояние здорового человека. Если говорят о частичной ремиссии, то подразумевают уменьшение опухоли в размерах и улучшение самочувствия пациента. От проявлений заболевания такие люди не страдают и в лечении на определенном этапе не нуждаются.

Лечение неходжкинских лимфом

Лечение неходжкинской лимфомы значительно варьирует в зависимости от клеточного типа лимфомы, и программ терапии достаточно много, что не позволяет остановиться на их детальном рассмотрении. Принципиально отличаются подходы к терапии локализованных и диссеминированных стадий лимфомы, а также агрессивных и индолентных лимфом.

Локализованная форма неходжкинской лимфомы (I и II стадии)

Диагноз индолентной лимфомы редко устанавливается на стадии локализованного поражения, но при наличии такого поражения региональная лучевая терапия может привести к долговременной ремиссии. Тем не менее спустя более чем 10 лет после лучевой терапии заболевание может рецидивировать.

Около половины больных с агрессивными лимфомами выявляются в стадии локализованного поражения, при котором полихимиотерапия в комплексе с региональной лучевой терапией или без нее обычно является эффективной. Больные с лимфобластными лимфомами или лимфомой Беркитта даже при локализованном поражении должны быть пролечены интенсивными режимами полихимиотерапии с профилактикой поражения ЦНС. Может потребоваться поддерживающая терапия (при лимфобластной лимфоме), но тем не менее возможно полное выздоровление.

Распространенная форма неходжкинской лимфомы (III и IV стадии)

Существуют различные подходы к терапии индолентных лимфом. Может применяться подход «наблюдай и жди», терапия одним алкилиру-ющим препаратом или комбинацией 2 или 3 химиопрепаратов. Выбор лечебной тактики основывается на ряде критериев, включающих возраст, общий статус, распространенность заболевания, размер опухоли, гистологический вариант и ожидаемую эффективность лечения. Эффективен ритуксимаб (анти-СD20 антитела к В-клеткам) и другие биологические препараты, которые применяются в сочетании с химиотерапией или в виде монотерапии. Многообещающими являются недавние сообщения о применении антител, конъюгированных с радиоизотопами. Хотя выживаемость больных может исчисляться годами, долговременный прогноз неблагоприятный из-за возникновения поздних рецидивов.

Для больных с агрессивными В-клеточными лимфомами (например, диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой) стандартной комбинацией является R-СНОР (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин,   винкристин,   преднизолон). Полная регрессия заболевания имеет место более чем у 70 % больных и зависит от категории риска (определяемой по МПИ). Более чем 70 % больных с полным ответом на лечение выздоравливают, рецидивы спустя 2 года после завершения лечения редки.

Изучается эффективность применения аутологичной трансплантации в первой линии терапии. В соответствии с МПИ могут быть выбраны больные, имеющие высокий риск, для терапии режимами с интенсификацией доз. В настоящее время изучается, увеличивает ли такая лечебная тактика шансы на излечение. Отдельные больные с лимфомой из клеток зоны мантии также могут быть кандидатами для такого вида терапии.

Рецидив агрессивной лимфомы

Первый рецидив после первой линии терапии почти всегда лечится с использованием аутологичной трансплантации стволовых кроветворных клеток. Пациенты должны быть моложе 70 лет с удовлетворительным общим статусом, отвечать на стандартную химиотерапию и иметь необходимое количество собранных CD34+ стволовых клеток (забор производится из периферической крови или из костного мозга). Консолидационная миелоаблативная терапия включает химиотерапию с лучевой терапией или без нее. Целесообразность применения иммунотерапии (например, ритуксимаб, вакцинация, IL-2) после завершения химиотерапии изучается.

При аллогенной трансплантации стволовые клетки собираются у совместимого донора (брат, сестра или совместимый неродственный донор). Аллогенная трансплантация обеспечивает двойной эффект: восстановление нормального гемопоэза и эффект «трансплантат против болезни».

Выздоровление ожидается у 30-50 % больных с агрессивными лимфомами, подвергнутых миелоаблативной терапии. При индолентных лимфомах выздоровление после аутологичной трансплантации сомнительно, хотя ремиссия может достигаться чаще, чем при использовании только паллиативной терапии. Летальность больных после применения миелоаблативного режима составляет от 2 до 5 % после аутологичной трансплантации, и около 15 % после аллогенной.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *