Предсердно-желудочковая блокада

Полная AV блокада у детей

Полная АВ блокада у ребенка может быть врожденной и приобретенной. Как правило, нарушение проводимости локализуется в АВ узле (16 – 25% случаев), пучке Гиса (14 – 20%), ножках пучка Гиса (56 – 68%). Врожденная АВ блокада 3 степени у детей обусловлена наличием антител класса анти- 48 kD SS-B/La, анти- 52 kD SS-A/Ro, и анти-60 kD SS-A/Ro у матерей – после прохождения плаценты они реагируют с L типами кальциевых каналов, замедляя атриовентрикулярную проводимость (развивается АВ блокада I степени). Деятельное воздействие антител приводит к воспалительной реакции в сердце плода, что ведет к необратимому поведению.

Врожденная АВ блокада 3 степени у ребенка может быть диагностирована еще до рождения (на 16 неделе гестации (беременности). Носительство антител есть у 1% женщин, однако вероятность рождения ребенка с полной AV блокадой гораздо ниже. Установлено, что вынашивание плода в зимний период, низкий уровень витамина D у матери и повышенная инфицированность повышают вероятность рождения с АВ блокадой 3 степени.

Приобретенная АВ блокада 3 степени у детей проявляется в обмороках, головокружении, слабости, повышенной утомляемости. Лечение АВ блокады III ст. у детей такое же ,как и у взрослых – установкой кардиостимулятора.

Блокады сердца у детей – нарушение, возникающее при плохой работе проводниковых клеток второго и третьего типов, которые ответственны за передачу импульсов по всей проводниковой системе и к сократительному миокарду.

Блокады по локализации:

  • синоатриальная
  • атриовентикулярная
  • внутрижелудочковая

Синотриальная случается на уровне миокарда предсердий. Атриовентикулярная характерна для уровня атреовентикулярного соединения и ствола пучка Гиса. Внутрижелудочковая блокада происходит на уровне ножек и разветвлений пучка Гиса. Проводимость может нарушаться на различных уровнях одновременно, что говорит о распространенном поражении проводящей системы сердца.

Виды блокады по полноте:

При полной появляется полный перерыв прохожде­ния волны возбуждения. А при неполной импульсы проводятся замедленно, или же некоторые из импульсов могут периодически не проходить через участок поражения.

Блокады по отношению к пучку Гиса:

Синотриальная блокада – при которой импульс замедляется или прекращается при проведении от синотриального узла к предсердиям. Виды синотриальной блокады у детей: постоянная, преходящая.

Частичная синотриальная блокада характеризуется тем, что часть импульсов не проходит от СА-узла к предсердиям, что сопровождается периодами асистолии. Если несколько сокращений желудочков случается один из одним, то у ребенка может кружиться голова, возможен и обморок, и сердечное «замирание». При аускультации врач выслушивает времен­ное отсутствие тонов сердца. На ЭКГ видны длительные диастолические паузы, после которых могут появиться выскальзывающие сокращения или ритмы.

Полная синотриальная блокада – состояние, когда до предсердий импульсы не доходят вообще ни в каком количестве.

Атриовентрикулярные блокады – при которых импульсы плохо проводятся через антриовентикулярное соединение. Блокады бывают первой, второй и третьей степени.

I степень можно диагностировать только при помощи ЭКГ. Аускультативные методы не дают результата. Симптомы не проявляются. На ЭКГ видно удлинение интервала P—Q по сравнению с нормой, адекватной возрасту ребенка. Проведение импульсов через участок поражение более медленное, чем должно быть.

II степень атриовентрикулярной блокады делится на два типа. Часть импульсов не проходят к желудочкам от предсердий, потому может иногда возникать асистолия. С помощью аускультации можно определить паузы в ритме сердца, которые возникают периодически.

III степень известна как полная поперечная АВ-блокада. Импульсы к желудочкам от предсердий не проходят совершенно. Гетеротопиый ритм более редкий, чем синусовый. Аускультативно выслушивается замедленный сердечный ритм. Частота сердечных сокращений меньше, чем в норме для детей данного возраста.

Внутрижелудочковые блокады (блокады ножек пучка Гиса)

Могут быть как изолированные блокады, так и сочетания нескольких из них: левой, правой ножек, передней и задней левой ветвей. Диагностировать такой тип блокад сердца у детей можно только при помощи метода ЭКГ. По выраженности они бывают полными и неполными.

6 Лечение

Лечение блокады консервативное (медикаментозное) и хирургическое (установка электрокардиостимулятора – ЭКС). При первом виде терапии используют холиноблокаторы (Атропин), бета -адреномиметики (Норэпинефрин, Эфедрин), Нифедипин, Теофиллин. Холиноблокаторы и симпатомиметики повышают качество проводимости, увеличивают частоту идиовентрикулярного ритма, но эффект их часто слабый, в связи с чем их назначают на этапе перед установкой электрокардиостимулятора. Если врач предполагает, что блокада является результатом какого-либо заболевания сердца (чаще воспалительного характера – миокардита или ишемического – инфаркта миокарда), нужна этиотропная терапия.

Учащающая стимуляция сердца посредством электрокардиостимулятора бывает временной (введение электрода в сердце через вену) или постоянной (имплантация прибора на продолжительное время с подшиванием в ложе, сформированном из мышц, или подкожной жировой клетчатке и закреплением электродов в сердце). Во всех современных ЭКС разработан режим функционирования «по требованию» (активация работы стимулятора при развитии асистолии или снижении ритма ниже заданного уровня), это играет важную роль при возможности спонтанного восстановления ритма и негативных последствий одновременного функционирования двух — собственного сердечного и стимулятора (не исключено возникновение опасных осложнений вплоть до фибрилляции желудочков ). Имеет преимущество двухкамерный стимулятор с локализацией электродов в правых предсердии и желудочке, такое расположения обеспечивает сохранение физиологичного порядка работы сердечных камер и нормального кровообращения.

Предсердно-желудочковая блокада I степени (даже быстро развившаяся) не требует назначения специальной терапии. Врач лечит основное заболевание и более внимательно назначает лекарственные средства, замедляющие проводимость импульса от предсердий к желудочкам (под контролем электрокардиографии).

Предсердно-желудочковая блокада II степени типа Мобитц I при остром течении требует назначения этиотропного лечения. Для профилактирования ее последующего усугубления используют холиноблокаторы и симпатомиметики: 0,1% раствор Атропина по 8–10 капель 4–6 раз в сутки, Изопреналина по 2,5 мг 4–6 раз в сутки. При остро развившейся блокаде можно применять Преднизолон 20–30 мг/сутки и более. Иногда эти препараты купируют и периоды Самойлова-Венкебаха при остром течении. При хроническом специального лечения не нужно, только наблюдение.

Пациенты с недавно развившейся предсердно-желудочковой блокадой II степени типа Мобитц II нуждаются в срочной госпитализации из-за возможных нарушений кровообращения и риска дальнейшего развития (прогрессирования в полную блокаду); может возникнуть вопрос об имплантации электрокардиостимулятора. Хроническое течение этих состояний встречается нечасто из-за их тенденции к скорому переходу в полную предсердно-желудочковую блокаду, поэтому, не дожидаясь ее появления, пациентам имплантируют ЭКС.

При предсердно-желудочковой блокаде III степени, диагностированной в первый раз, нужна госпитализация и срочная операция по установке электрокардиостимулятора. Полная блокада на уровне АВ-системы (интранодальная) с относительно частым ритмом из ствола пучка Гиса нередко купируется самостоятельно (при инфаркте миокарда, передозировке сердечными гликозидами). Если она сохранилась, вводят внутривенно бета-адреномиметики: изопреналин, эфедрин. Атропин часто малоэффективен. В острых случаях показан Преднизолон по 20–30 мг/сутки и более внутрь (или внутривенно 90, 180, 300 мг и более). Решение об установке постоянного стимулятора принимают в зависимости от конкретного случая, учитывая все обстоятельства.

Если блокада возникла остро, возможна временная установка через вену наружного электрокардиостимулятора. Непостоянная стимуляция формируется и при риске развития полной предсердно-желудочковой блокады.

Приступы Морганьи-Адамса-Стокса являются показанием к реанимационным мероприятиям: непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, срочная дефибрилляция или стимуляция (в зависимости от причины приступа) с последующим внутривенным введением 5%-ного раствора гидрокарбоната натрия, Изопреналина, установкой стимулятора и так далее.

Степени проявления и их особенности

Синоатриальная блокада может выражаться в различной степени. Эта классификация основана на выраженности заболевания, его симптоматике и осложнениях, которые могут возникать в организме.

СА-блокада 1 степени

Для такого состояния характерно функционирование синусного узла, и даже импульсы приводят к сократительной функции. Только происходит это не с такой частотой, которая характерна для нормального состояния. Негативные изменения минимальны, скорость прохождения импульса немного замедлена, соответственно, сокращение сердца происходит реже. Синоатриальная блокада 1 степени не фиксируется на результатах ЭКГ. Выявить такое состояние возможно лишь по брадикардии.

СА-блокада 2 степени

При таком состоянии не всегда возникает импульс, что влечёт за собой периодическое отсутствие сокращений. Синоатриальная блокада 2 степени может быть двух типов: первого и второго.

Для первого типа характерно замедление проведения сигнала по узлу. При этом сердце пропускает сокращение. Периоды, которые соответствуют нарастанию времени проведения импульса, носят имя Самойлова – Венкебаха.

При втором типе синоатриальной блокады второй степени спустя несколько нормальных сокращений одно сокращение не происходит. Замедление в этом случае не наблюдается.

Проявления зависят от того, насколько часто происходит выпадение импульса. При редких пропусках у человека могут отмечаться дискомфорт в загрудинной области, одышка и слабость. При частом выпадении импульса симптоматика схожа с той, которая отмечается при блокаде 3 степени.

СА-блокада 3 степени

Эта степень заболевания также называется полной блокадой, является наиболее тяжёлой. В такой ситуации сократительная функция желудочков и предсердий является нарушенной. Отсутствие сокращений не наступает в результате отсутствия импульса.

Выявить подобную проблему можно по замиранию сердца, резкой брадикардии и шуму в ушах. Если причиной развития блокады стали органические поражения миокарда, то у больного с высокой долей вероятности может развиться застойная сердечная недостаточность. Нередко возникает синдром Морганьи – Адамса – Стокса. Для него характерны головокружение, бледность кожных покровов, звенящий звук в ушах, судороги и потеря сознания.

Причины блокады

Острая блокада сердца

Группа факторовКонкретные состояния или причины
СердечныеНарушение кровотока в нижних отделах миокарда (острый инфаркт)

Воспаление мышечных волокон сердца (миокардит)

ЭндокринныеНизкий уровень функции щитовидной железы (гипотиреоз)
ЛекарственныеБлок атривентрикулярного узла: , бета-блокаторы, антагонисты кальция, морфин, холиномиметики, тиопентал натрия

Блок элементов пучка Гиса: антидепрессанты, антиаритмические препараты

Периодическая и постоянная блокада сердца

Группа факторовКонкретные состояния или причины
СердечныеНарушение кровоснабжения сердечной мышцы (инфаркт, хроническая ишемия)

Замещение мышечных волокон соединительной тканью (кардиосклероз)

Изменение качества и функции миокарда (кардиомиопатия)

Болезнь Лева – Ленегра (разрушение или дегенерация волокон пучка Гиса по неустановленной причине)

Искусственное повреждение атриовентрикулярного узла (травма, операция по устранению пороков, прижигание очагов патологических импульсов, диагностические внутрисердечные исследования)

Пороки сердца любого происхождения (врожденные, приобретенные)

ДругиеСиндром ночной остановки дыхания (апноэ)

Рвота (рефлекторный механизм)

Постуральная блокада (возникает только в положении «лежа»)

Идиопатическая (возникшая без причины)

Лечение

Терапия острой АВ-блокады второго типа Мобитц I типа выглядит следующим образом:

У пациентов с симптомами или у которых есть сопутствующая острая ишемия миокарда или инфаркт миокарда (ИМ), прием указывается на единицу с контролем телеметрии и возможностями чрескожной стимуляции
Симптоматическим пациентам следует немедленно лечить атропином и чрескожной стимуляцией, а затем проводить трансвенозную временную стимуляцию до тех пор, пока дальнейшая работа не выявит этиологию заболевания
Атропин следует вводить с осторожностью больным с подозрением на миокардиальную ишемию, поскольку могут возникать желудочковые дисритмии. Атропин увеличивает проводимость в АВ-узле

Если блокада проводимости является инфранодальной (например, если блокада Мобитц II), увеличение АВ-узловой проводимости атропином только ухудшает задержку инфранадольной проводимости и увеличивает АВ-блок.

Лечение острой АВ-блокады второго типа Мобитц II выглядит следующим образом:

  • Применение чрескожной и трансвенозной стимуляции
  • Разумно использовать кардиостимулятор для всех новых случаев блокады типа Мобитц II
  • Гемодинамически нестабильным пациентам, которым не требуется консультация по неотложной кардиологии, должны пройти размещение временного транскрибирующего проводника в отделении неотложной помощи с подтверждением правильного позиционирования рентгенографией грудной клетки.

Рекомендации рекомендуют следующее в качестве показаний для постоянной стимуляции при АВ-блокаде второй степени:

  • АВ-блокада второй степени, связанная с такими нарушениями, как брадикардия, сердечная недостаточность и асистолия в течение 3 секунд или дольше, пока пациент бодрствует
  • АВ-блокада второй степени с нервно-мышечными заболеваниями, такими как миотоническая мышечная дистрофия, дистрофия Эрба и атрофия малоберцовой мускулатуры, даже у бессимптомных пациентов (прогрессирование блока непредсказуемо у этих пациентов); у некоторых из этих пациентов может потребоваться имплантируемый дефибриллятор кардиовертера
  • Мобитц II второй степени с широкими комплексами QRS
  • Асимптоматический тип Мобитц I второй степени с блоком на внутри- или инфра-уровневом уровне, обнаруженном при электрофизиологическом тестировании. Некоторые из электрофизиологических находок блока Int-His включают интервал HV, превышающий 100 мс, удвоение интервала HV после введения прокаинамида и наличие разделенных двойных потенциалов на записывающем катетере.

В некоторых случаях следующие указания могут также указывать на необходимость установки  кардиостимулятора:

  • Стойкая, симптоматическая АВ-блокада второй степени после ИМ, особенно если он связана с блоком пучка Гиса; АВ-блокада, полученная в результате окклюзии правой коронарной артерии, как правило, разрешается в течение нескольких дней после реваскуляризации по сравнению с левой передней нисходящей артерией, что приводит к постоянной АВ-блокаде
  • Высококачественная АВ-блокада после переднего инфаркта миокарда.
  • Стойкая АВ-блокада второй степени после хирургии сердца.

Постоянная стимуляция может не потребоваться в следующих ситуациях:

  • Переходная или бессимптомная АВ-блокада второй степени после ИМ, особенно после окклюзии правой коронарной артерии
  • Блокада АВ второй степени у пациентов с токсичностью лекарственных препаратов, болезнью Лайма или гипоксией во сне
  • Всякий раз, когда исправление базовой патологии, как ожидается, разрешит АВ-блокада второй степени
  • АВ-блокада может произойти после имплантации аортального клапана транскатетера. Это относительно новая технология, и нет достаточных достаточных доказательств для руководства терапией пациента в этой ситуации. В некоторых случаях, в зависимости от типа имплантированного клапана, особенности ЭКГ базовой линии, степень и местоположение кальцификации аортального клапана и сопутствующие заболевания пациента, имплантация постоянного кардиостимулятора вне обычных критериев может быть разумным и безопасным подходом.

Лечение

Есть несколько вариантов лечения, которые подбираются лечащим кардиологом в зависимости от степени заболевания и многих других факторов. При заболевании первой степени конкретное лечение не проводится. Больному рекомендуется нормализовать свой режим дня, изменить рацион питания, снизить нагрузки, исключить стрессовые ситуации, отменить приём препаратов, которые могут вызвать подобные нарушения в работе сердечной мышцы.

В случае с детьми, у которых диагностируются аритмические нарушения, рекомендуется снижение общей нагрузки на организм и сокращение кружков/секций. Посещение детских учреждений разрешается. Обязательно нужно регулярно посещать кардиолога и наблюдать за изменениями в организме.

Неотложная помощь

Если приступ СА-блокады возникает неожиданно, то необходимо больному оказать неотложную помощь. Её суть заключается в следующем:

  • временная кардиостимуляция;
  • непрямой массаж сердца;
  • искусственная вентиляция лёгких;
  • введение атропина и адреналина.

Препараты

Существует ряд препаратов, которые назначаются в различных ситуациях:

  • при транзисторной блокаде, которая проявляется при активном состоянии блуждающего нерва, рекомендуется приём «Атропина» и препаратов с его содержанием;
  • приступы также лечатся «Атропином», а также «Платифиллином» и «Нифедипином», но эффект при этом носит временный характер;
  • часто пациенты получают метаболическую терапию.

Амиодарон

Противопоказан приём бета-блокаторов, препаратов с содержанием калия, «Амиодарона», гликозидов и «Кордарона». Эти препараты оказывают подавляющее воздействие на работу синусового узла и способны усугубить брадикардию.

Операция

Оперативное вмешательство требуется при серьёзных случаях, когда другие методы лечения оказываются бездейственными. В основном прибегают к установке кардиостимулятора. Показанием к такому лечению является тяжёлая блокада, сопровождающаяся приступами Морганьи – Адамса – Стокса. Также операция назначается при брадикардии ниже 40 ударов за минуту, которая сопровождается приступами.

Народные средства

Эти методы лечения могут использоваться в качестве вспомогательных и общеукрепляющих, но ни в коем случае не как основные. Применение любого метода должно быть одобрено кардиологом:

  1. Из перечной мяты делается настой. Большая ложка мелко порубленных листьев растения заливается стаканом крутого кипятка. Настаивается смесь на протяжении часа, затем процеживается и выпивается небольшими порциями на протяжении дня.
  2. На две чайные ложки сухого корня валерианы берётся половина стакана кипятка. Варим смесь 10 минут, остужаем, процеживаем и принимаем по одной большой ложке трижды в день.
  3. Цветки боярышника (столовая ложка) заливаем стаканом кипятка и настаиваем на водяной бане на протяжении 20 минут. В процеженный отвар добавляется кипяток до уровня 200 мл. Перед едой необходимо выпивать половину стакана.

https://youtube.com/watch?v=_wjJpz6z4Kc

Причины АВ блокад 2 степени Мобитц I и II типа

В основе АВ блокад 2 ст. Мобитц I и II типа часто лежат органические заболевания:

  • ИБС – при ишемии миокард испытывает длительную нехватку кислорода (гипоксию), в связи с чем возникают микроскопические участки ткани, не проводящие электрические импульсы (и полноценно не сокращающиеся). Если такие очаги концентрируются вблизи границ предсердий и желудочков, появляется препятствие на пути распространения импульса – возникает и развивается блокада;
  • инфаркт миокарда (острый и подострый) – аналогичный механизм, но появляются еще и участки отмершей ткани;
  • пороки сердца (врожденные или приобретенные) – серьезное нарушение строения мышечных волокон, ведущих к структурному изменению камер сердца, кардиомиопатий;
  • артериальная гипертония (длительно существующая) – приводит к гипертрофической или обструктивной левожелудочковой кардиомиопатии.

Причины атриовентрикулярной блокады 2 степени могут быть и в изолированных болезнях проводящей системы сердца – болезни Ленегра и болезни Лева, обызвествлении клапанных колец, инфильтративных болезнях миокарда – амилоидозе, саркоидозе, гемохрамотозе.  Причиной врожденной АВ блокады 2 ст. может стать системная красная волчанка у матери. Врожденные пороки сердца – дефект межпредсердной перегородки типа ostium primum и транспозиции магистральных артерий – также могут стать причинами АВ блокады 2 ст. Мобитц 1 и 2 типа.

Причинами AV блокады 2 степени становятся и воспалительные заболевания: инфекционный эндокардит, миокардит (лаймская болезнь, болезнь Чагаса, ревматизм, корь, туберкулез, эпидемический паротит). Эндокринологические заболевания, такие как сахарный диабет (особенно 1 типа), гипотериоз, а также язвенная болезнь желудка, первичная надпочечниковая недостаточность также являются причинами появления AV блокад 2 степени.

Причинами возникновения АВ блокад 2 степени могу быть: метаболические нарушения – гиперкалиемия, гипермагниемия, повреждения АВ-узла в ходе операций на сердце, катетеризации сердца, катетерной деструкции, облучения средостения, нервно-мышечных заболеваний (например, атрофической миотонии). Причинами возникновения АВ блокад 2 степени могут быть черепно-мозговые травмы, интоксикации и отравления, инфекционные болезни, лихорадки.

Опухоли (мезотелиома, меланома, лимфогранулематоз, рабдомиосаркома), коллагенозы (ревматоидный артрит, системная склеродермия, системная красная волчанка, синдром Рейтера, анкилозируюший спондилит, полимиозит) также могут выступать в качестве причин AV блокад 2 ст. Нейрогенные причины преходящих и постоянных АВ блокад 2 степени у молодых и пожилых людей могут быть спровоцированы такими заболеваниями как синдром каротидного синуса или вазовагальными реакциями.

В целом, причинами АВ блокад 2 степени являются развитие идиопатического фиброза и склероза проводящей системы сердца при различных его заболеваниях. Сюда можно отнести еще целый список заболеваний, связанных с ревматическими процессами в миокарде, сифилитическим повреждением сердца, кардиосклерозом, инфарктом межжелудочковой перегородки, диффузными заболеваниями соединительной ткани.

Вне зависимости от причин АВ блокад 2 степени, лечение, как правило, сводится к установке электрокардиостимулятора. Медикаментозное лечение самостоятельно не проводится.  В редких случаях – когда причиной возникновения заболевания стал прием медикаментозных средств – лечение сводится к отмене приема лекарственных препаратов.

3 Классификация по степеням

Классификация АВ блокады включает три степени:

  1. 1. АВ блокада I степени выявляется только электрокардиографически. Она характеризуется стойким увеличением длины интервала Р-Q (до 0,3-0,4 секунд и более). Клинически такая патология не проявляется, крайне редко можно услышать во время аускультации расщепление первого тона сердца.
  2. 2. Блокада II степени делится на 2 подгруппы. Они называются мобитц в честь русско-немецкого ученого Вольдемара Мобитца, который изучал аритмии сердца.

Мобитц I. При этом нарушении появляется изменение ритма желудочков. Суть заключается в том, что проводимость узла Ашофа-Тавара и пучка Гиса ухудшается с каждым последующим импульсом, прошедшим от предсердий к желудочкам. Это происходит вплоть до того момента, когда желудочки полностью лишаются импульсов от предсердий, поэтому сокращение их выпадает. Способность атриовентрикулярной системы проводить импульсы восстанавливается удлиненной диастолой через время. Удлиненная диастола, следующая за зубцом Р, носит название периода Самойлова-Венкебаха. После этого проводимость восстанавливается, но продолжительность интервала Р-Q в каждом последующем комплексе снова нарастает. Клинически при II степени АВ блокады время от времени возникает выпадение сокращения желудочков и пульса, что соотносится с периодами Самойлова-Венкебаха.

Мобитц II. В этом случае к желудочкам проходят только определенные синусовые импульсы: каждый второй, третий или четвертый. Это называют неполной сердечной блокадой с соотношением 2 к 1; 3 к 1 и так далее. На ЭКГ, в отличие от блокады Мобитц I, продолжительность интервала Р-Q в каждом комплексе остается постоянной. Клиническая особенность этой патологии – значимое снижение частоты сокращения желудочков. Возникает изменение пульса: он урежается, при потере каждого третьего или четвертого удара имеет неправильный ритм и схож с тригеминией или квадригеминией при ранних экстрасистолах с дефицитом пульса. Если ритм замедляется внезапно, у пациентов развиваются головокружение, потемнение в глазах, непродолжительные обмороки как результат гипоксии мозга.

  1. 3. АВ блокада III степени носит название полной блокады сердца. В этой ситуации от предсердий к желудочкам не попадает ни один из импульсов, синусовый узел становится пейсмейкером только для предсердий. Сокращения желудочков обеспечиваются собственным автоматизмом центров 2-3-го порядка. Чем дальше от предсердий в проводниковой системе локализуется песмейкер, тем реже ритм желудочков. Число их сокращений при полной блокаде остается в границах 30-40 ударов в минуту, иногда оно уменьшается до 20-10, редко увеличивается до 50 в минуту.

Клинически стойкая полная блокада при достаточном количестве сокращений желудочков (40-50 ударов в минуту) может долгое время не проявлять себя никакими ощущениями

Внимание врача может остановится на редком ритмичном пульсе, имеющем большую величину. Сердце увеличено в размерах из-за диастолического переполнения кровью

На фоне приглушения тонов периодически может аускультироваться громкий первый тон, так называемый пушечный тон Стражеско, являющийся результатом наложения сокращения предсердий с сокращением желудочков.

При полной блокаде в связи с резким замедлением ритма желудочков могут наблюдаться припадки, обусловленные нарушением кровоснабжения различных внутренних органов, главное значение при этом имеет центральная нервная система (синдром Морганьи-Адамса-Стокса ). Во время этого человек теряет сознание, у него возникают общие эпилептиформные судороги, дыхание становится глубоким, кожа резко бледной, пульс перестает определяться. При восстановлении желудочковых сокращений больной приходит в себя, все проявления этого синдрома купируются. Особенно часто это наблюдается в момент перехода неполной блокады в полную, когда импульсы от предсердий уже не поступают к желудочкам, а собственный желудочковый автоматизм еще не проявился. Во время таких приступов больной может умереть.

Патогенез АВ блокад у детей

АВ блокада сердца у детей (мальчиков и девочек) может быть врожденной – встречается крайне редко, примерно в 1 случае на 22 000 новорожденных. Частота развития АВ блокад после хирургических вмешательств по коррекции врожденных пороков сердца достигает 1 – 17% в зависимости от типа вмешательства и вида исправляемого порока. Если вашей дочери или сыну в ходе ЭКГ сделали диагноз АВ блокада, то следует сделать холтер (пройти суточное холтеровское мониторирование).

Патогенез АВ блокады у детей сводится к задержке проведения электрического импульса от предсердия к желудочку вплоть до пропуска сокращения. Причиной возникновения и развития заболевания может быть нарушение регуляции деятельности АВ узла со стороны вегетативной нервной системы или со структурными изменениям в проводящей системе сердца.

Блокада правой ножки пучка Гиса считается нормой для детей, в ночное время у 5% маленьких детей и 15% детей старшей возрастной группы может ночью наблюдаться увеличение интервала P – Q в ночное время. АВ блокада 1 степени у детей встречается в 0,6 – 8% случаев и считается (если нет пропусков сокращений желудочка, ударов) вариантом нормы.

Преходящие, или транзиторные АВ блокады у ребенка могут проходить самостоятельно. AV блокада 1 степени у детей (как и у взрослых) не требует специального лечения – ни медикаментозного, ни путем установки кардиостимулятора. Если максимальная пауза ритма при холтеровском мониторировании при АВ блокаде у ребенка менее 1,85 секунд, то лечения также не требуется. AV блокада 1 степени по причине вегетососудистой дистонии с ваготонией сама не уйдет, но требует лечения причины (часто это текущий воспалительный процесс в области атриовентрикулярного соединения). Также заболевание может быть врожденным – наследуемым генетически.

Транзиторная АВ блокада 1 степени у ребенка считается нормой для молодых людей, не требует лечения и может пройти с возрастом. Лечение назначается только в случае наличия сопутствующих проблем в работе сердца. Если нарушение носит функциональный характер, то прогноз обычно благоприятный – АВ блокада пройдет с возрастом, заболевание не имеет тенденции к развитию, а рецидивов не случается.

Определить, является ли полная АВ блокада у ребенка врожденной или нет, можно только в ходе медицинского исследования. Так, изолированная врожденная AV блокада может быть следствием повреждения ткани АВ узла плода материнскими антителами класса анти-SSA/Ro анти-SSB/L, а приобретенная – в ходе хирургической коррекции врожденных пороков сердца, нейромышечных и инфекционных заболеваний. К врожденным блокадам ведут генетические и хромосомные болезни.

Преходящие (транзиторные) АВ-блокады 1 степени, как правило, не опасны. Изолированная полная врожденная AV Блокада, увы, имеет негативный прогноз – в перспективе она ведет к растяжению камер сердца, замедлению кровообращения, ухудшению питания миокарда и прочих тканей организма. В результате ребенок может отставать в физическом и психическом развитии. Прогноз по приобретённой преходящей атриовентрикулярной блокаде для ребенка – приступы потери сознания с судорогами, цианозом, отсутствием пульса.

Клиническая картина

При блокаде первой степени, как правило, пациент не предъявляет никаких специфических жалоб. Измененное самочувствие связано с основным заболеванием. При второй–третьей степени происходят нарушения кровообращения компенсаторного и приспособительного характера: каждое сокращение желудочков становится по объему больше, что приводит к гипертрофии миокарда. Сердечная патология обычно сопровождается рядом симптомов:

  • Брадикардия в 30 ударов в минуту вызывает недостаточный кровоток в головном мозге, появляется головокружение, возможна кратковременная потеря сознания.
  • Пациенты ощущают редкие сильные толчки (удары) сердца в грудную клетку. Это вызвано наложением ритма сокращений предсердий и желудочков и формированием единичных полных правильных систол.
  • При прослушивании сердца больного они имеют характеристику «пушечного выстрела». Во время осмотра шеи обнаруживается резко выраженная пульсация вен за счет обратной волны крови в яремную вену.
  • Для диагностики важным моментом является отсутствие ускорения пульса после физической нагрузки, каких-либо колебаний при задержке дыхания на глубоком вдохе.

Расстояния между предсердными и желудочковыми сокращениями не изменены, но не связаны в единый комплекс

Если блокада вызвана воспалительным процессом или незаконченным рубцеванием, то все признаки непостоянны.

Тяжелым проявлением полной атриовентрикулярной блокады является

синдром Морганьи-Адамса-Стокса

, вызванный в половине случаев кратковременной

асистолией желудочков

при сохраненном трепетании предсердий. Другая половина представлена исходом трепетания или фибрилляцией желудочков (гипердинамическая форма).

Нарушение проводимости первой степени признаков не имеет, также редко нарушает состояние и блокада на второй стадии, однако она может перерастать в полную.

Симптомы совершенного прекращения передачи электрического сигнала: постоянная усталость, обмороки, слабость, аритмии. При внешнем осмотре могут быть заметны пульсации яремных вен.

При прослушивании для первой стадии нарушения характерен негромкий первый тон. На второй слышна громкость первого тона, она становится тише с каждым циклом, при полной блокаде тональность неравномерна, также при полной степени слышен мезосистолический тон.

Причины нарушения

Основанием чаще всего служит болезнь Ленегра или инфаркт миокарда, но существуют и другие причины, например, передозировка бета-адреноблокаторов, антиаритмиков, дигоксина или препаратов антогонистов кальция.

Еще несколько факторов:

  • инфаркт;
  • ишемия;
  • болезнь Лева;
  • врожденная полная атриовентрикулярная блокада;
  • неправильное строение магистральных артерий;
  • пороки сердца;
  • кардиомиопатия;
  • саркоидоз;
  • амилоидоз;
  • гемохроматоз;
  • ангина;
  • туберкулез;
  • болезнь Лайма;
  • ревматизм;
  • волчанка;
  • эндокринные заболевания;
  • онкология.

Для обследования при атриовентрикулярной блокаде применяют как аппаратные, так и лабораторные методы осмотра пациентов.

Стандартные аппаратные методы диагностического исследования:

  • ЭКГ;
  • суточное ЭКГ;
  • Эхо сердца;
  • МРТ;
  • коронарография.

Нарушение проводимости второй степени Мобитц I характеризуется узкими комплексами QRS, так как передача импульса прекращается на уроне узла ав. В этом случае для уточнения диагноза применяют электрограмму пучка Гиса.

При явном нарушении состояния больного проводят консервативную терапию холинолитиками и симпатомиметиками, при тяжелых изменениях устанавливают кардиостимулятор.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *