Приглушенные тона сердца

Что означает тоны сердца приглушены

Тоны сердца являются отражением главным образом вибрационных движений, возникающих при быстром ускорении или замедлении кровотока в сердечно-сосудистой системе. Однако нет однозначного мнения о доли участия в генезе этих вибраций различных анатомических образований — клапанов, мышц, сосудов, других опорных структур.

Исследования с использованием одновременной регистрации эхо- и фонокардиограмм показали, что I и II тоны сердца возникают главным образом в результате закрытия предсердно-желудочковых клапанов и клапанов аорты и легочного ствола, а также других процессов, сопровождающих их закрытие.

На громкость I тона сердца влияют положение створок левого предсердно-желудочкового клапана в момент систолы желудочков; скорость повышения пульсового давления левого желудочка; наличие или отсутствие структурных изменений левого предсердно-желудочкового клапана и количество тканей, воздуха или жидкости между сердцем и стетоскопом.

Ослабление I тона может быть следствием плохой проводимости звука через ткани грудной клетки, медленного повышения пульсового давления в левом желудочке, увеличения продолжительности интервала Р— R или неполного закрытия клапана, когда размеры створок меньше просвета, как, например, при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана (митральной недостаточности). Глухой I тон выслушивается также при неподвижности передней створки левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана в результате ее ригидности или кальцификации даже при преобладании стеноза этого клапана.

Сердечные тоны: понятие, аускультация, о чем говорят патологические

Каждый знаком со священнодействием врача в момент осмотра пациента, которое научным языком называется аускультация. Доктор прикладывает к груди мембрану фонендоскопа и внимательно вслушивается в работу сердца. Что он слышит и какими специальными знаниями он обладает, чтобы понимать услышанное, разберемся ниже.

Тоны сердца – это звуковые волны, возникающие в результате работы сердечной мышцы и клапанов сердца. Их можно услышать, если приложить фонендоскоп или ухо к передней грудой стенке. Чтобы получить более детальную информацию, доктор выслушивает тоны в специальных точках, поблизости от которых находятся клапаны сердца.

Сердечный цикл

Все структуры сердца работают согласованно и последовательно, чтобы обеспечить эффективный кровоток. Длительность одного цикла в покое (то есть, при 60 ударах в минуту) составляет 0,9 секунды. Он состоит из сократительной фазы – систолы и фазы расслабления миокарда – диастолы.

схема: сердечный цикл

Пока сердечная мышца расслаблена, давление в камерах сердца ниже, чем в сосудистом русле и кровь пассивно поступает в предсердия, затем в желудочки.

Когда последние заполняются на ¾ своего объема, предсердия сокращаются и с силой проталкивают в них оставшийся объем. Этот процесс называется систолой предсердий.

6Ослабление и усиление тонов сердца

Причины ослабления сердечных тонов

При проведении аускультации первый и второй тоны могут как ослабевать, так и усиливаться. К этому могут приводить связанные и не связанные с сердцем причины. Ослабление первого и второго тонов может наблюдаться при увеличении толщины подкожно-жировой клетчатки в области грудной клетки, у лиц с развитой мускулатурой верхнего плечевого пояса, при экссудативных плевритах, воспалении сердечной мышцы, инфаркте миокарда, кардиосклерозе, миокардиодистрофии, перикардите и др. Усиление обоих тонов наблюдается у лиц астенического телосложения, при наличии в легких воздухосодержащей полости, анемии, тахикардии, эмоциональном перенапряжении, повышенной функции щитовидной железы, при физической нагрузке и т.д.

Ряд заболеваний и синдромов может играть свою роль в изменении звучности одного из тонов, что очень важно учитывать в процессе диагностике. Усиленным первый тон может быть при тахикардии, стенозе митрального клапана, экстрасистолии, повышенной функции щитовидной железы, склеротических процессах в легочной ткани и др

Ослабленный первый тон может быть вызван недостаточностью митрального клапана, аортального или других клапанов сердца, инфарктом миокарда, воспалением сердечной мышцы, стенозом устья аорты, гипертрофией миокарда левого желудочка.

Когда речь идет о втором, то его усиление (акцент) определяется исходя из сравнения его громкости над аортой и легочным стволом. Акцент II тона на аорте у взрослых людей может выслушиваться при артериальной гипертензии, а также при атеросклеротическом изменении аортального клапана. Акцент или усиление II тона над легочным стволом может выслушиваться при стенозе митрального клапана, разрастании в легких соединительной ткани, эмфиземе (повышении воздушности легочной ткани). Ослабление второго тона может быть вызвано гипотонией, недостаточностью аортального клапана, клапана легочной артерии, стенозом клапанов.

Что это такое

Тоны сердца – это звуковые волны определенной частоты, которые возникают при сокращении мышц и клапанов сердца. Четкий ритм сердца прослушивается даже тогда, когда прикладывают ухо к грудине.

При подозрениях на нарушения сердечного ритма применяют для этого фонендоскоп и прослушивают в точках, которые расположены рядом с клапанами сердца.

При нормальной работе сердца продолжительность цикла в состоянии покоя около 9/10 секунды, и складывается из двух этапов – фазы сокращения (систолы) и фазы отдыха (диастолы).

Во время этапа расслабления давление в камере изменяется в меньшую сторону, чем в сосудах. Жидкость под небольшим давлением вбрасывается сначала в предсердия, а затем в желудочки. В момент заполнения последних на 75%, сокращаются предсердия и принудительно толкают оставшийся объем жидкости в желудочки. В это время говорят о систоле предсердий. Одновременно повышается давление в желудочках, клапаны захлопываются и области предсердий и желудочков изолируются.

Механизм образования тонов сердца

Кровь давит на мышцы желудочков, растягивая их, из-за чего происходит мощное сокращение. Этот момент называют систолой желудочков. Через доли секунды давление настолько повышается, что клапаны открываются, и кровь перетекает в сосудистое русло, освобождая полностью желудочки, в которых наступает период расслабления. В это же время давление в аорте настолько высокое, что клапаны закрываются и не выпускают кровь.

Длительность диастолы дольше систолы, поэтому времени для отдыха мышцы сердца вполне хватает.

Техника проведения аускультации сердца

Во время проведения выслушивания пациент может находиться в различных положениях. Так, аускультация сердца в норме проводится в положении больного стоя. Врач при этом располагается справа от пациента. В других случаях больной может сидеть, лежать, стоять.

Существуют определенные точки выслушивания, прикладывание оливы фонендоскопа к которым позволяет прослушать работу сердечных клапанов.

Так, аускультацию проводят в следующих точках:

1. Митральный клапан. Проецируется в месте прикрепления четвертого ребра к хрящам грудины слева.
2. Аортальный клапан. Его проекция располагается в месте прикрепления третьего ребра с правой стороны.
3. Клапан легочной артерии. Расположен в зоне третьего межреберья слева.
4. Трехстворчатый клапан. Справа от расположения грудины в области четвертого межреберья.

Существуют и дополнительные точки выслушивания. Аускультации сердца проводят в областях подмышечной и подключичной зон, яремной вырезки. Данные анатомические области являются наиболее шумопроводящими.

В случаях выявления патологии проводят дополнительное выслушивание сердечной деятельности в межлопаточной области, а также в районе сонной и подключичной артерии. Помимо этого, может проводиться выслушивание на этапе активного дыхания пациента, и после физической нагрузки (приседания). Стоит заметить, что приседания при наличии ишемической болезни сердца могут спровоцировать приступ сердечных болей, поэтому данная проба требует наличия средств первой помощи в шаговой доступности.

3Правила аускультации

Врач слушает биение сердца фонендоскопом

Подготовка к аускультации не менее важна, чем сам процесс. Мы знаем, что оказавшись в темной комнате, мы не сразу начинаем различать находящиеся здесь предметы. Точно так же и наш слух требует адаптации. Это очень важный момент, который позволяет специалисту не пропустить возможные признаки болезни

Итак, обратим внимание на следующие правила подготовки к аускультации сердца

1. В помещении должно быть тепло, так как для проведения аускультации необходимо освободить от одежды туловище выше пояса.
2. В помещении необходимо постараться исключить посторонние звуки, которые могут помешать специалисту в проведении аускультации.
3. В момент осуществления выслушивания сердца головка стетоскопа или фонендоскопа должна плотно прилегать к поверхности грудной клетки пациента.
4. Оценивать работу сердца посредством аускультации рекомендуется в разные фазы дыхательного цикла, чтобы исключить побочное влияние дыхательных шумов. Поэтому пациенту придется при необходимости сделать вдох и выдох, а также задержать дыхание.
5. При выявлении шума в определенной точке может быть проведена аускультация над всей сердечной областью. При пороках клапанов шумы сердца имеют свойство распространяться по ходу движения крови. Поэтому кроме области сердца могут быть выслушана и вся поверхность грудной клетки, межлопаточное пространство, область сонных артерий на шее.

Тоны сердца в норме

В норме у здорового человека удается выслушать два тона сердца — систолический и диастолический. Систолический тон состоит из клапанного, мышечного сосудистого и предсердного компонентов. Его формирование происходит в результате деятельности миокарда, начальных отделов аорты и предсердий. Возникает в момент сердечного сокращения.

Диастолический тон возникает в период расслабления сердечной мышцы и состоит из клапанного и сосудистого компонента. При этом значение имеют колебания полулунного клапана и аортальных створок, а также колебания легочного ствола и сосудистой стенки аорты. Диастолический тон имеет более высокую тональность и длительность, чем систолический.

Третий и четвертый сердечные тоны выслушиваются только в детском возрасте, а также у молодых людей худощавого телосложения. В зрелом и пожилом возрасте их наличие свидетельствует о тяжелом поражении слоев миокарда.

Подготовка больного к аускультации

Пропедевтика внутренних болезней и аускультация сердца в частности требует определенной подготовки пациента к проведению обследования. Так, до проведения выслушивания необходимо избегать стрессов и волнений, которые приводят к выбросу адреналина и изменению режима работы сердца. Помимо этого, не рекомендуется употребление большого количества чая, кофе и тонизирующих напитков. Тоже самое касается и значительных физических нагрузок.

Перед аускультацией волосы на груди сбривают или смачивают, что способствует улучшению проводимости звуков. Лучше, если перед проведением обследования удается исключить наличие внесердечных заболеваний, способных стать источником посторонних звуков.

https://youtube.com/watch?v=lIq6b3gPcSs

Аускультативная картина при гипертонии

Аускультация сердца при гипертонической болезни имеет свои особенности. В результате постоянного высокого давления нагрузка, которую испытывает левый желудочек, приводит к его увеличению. По мере усиления гипертрофии наблюдается ослабление первого тона при выслушивании на верхушке. Это означает не ухудшение сократительной способности миокарда, а степень выраженности его склерозирования.

По мере усиления сердечной недостаточности, при гипертонии II-III степени начинает выслушиваться четвертый тон. Лучше всего он слышен на основании мечевидного отростка и в области проекции верхушки. Его лучше выслушивать при положении пациента лежа на левом боку. Это говорит о сохранении активного гемодинамического процесса при снижении диастолической растяжимости увеличенной стенки левого желудочка.

Приблизительно у каждого третьего больного может определяться третий тон. Он также лучше всего выслушивается, если человек лежит на левом боку. При снижении давления он ослабевает или может совсем исчезнуть. Обычно появление третьего тона свидетельствует о развитии недостаточности, но во время обострения патологического процесса может говорить о временном увеличении диастолического давления в левом желудочке.

У большинства больных с гипертонической болезнью могут при аускультации обнаруживаться различные шумы. Чаще всего они слышны во время систолы с правой стороны во втором межреберье и на верхушке. Их появление связывают с относительным сужением аортального устья, а иногда и при образовании ассиметричного увеличения межжелудочковой перегородки. Если шум выслушивается слева от грудины и сзади между лопатками, то это косвенно говорит о коарктации аорты.

Выраженная дилятация полости левого желудочка может вызывать относительную недостаточность митрального клапана, и также проявляется в виде систолического шума. Это обычно бывает после перенесенного инфаркта или при выраженной сердечной недостаточности с кардиосклерозом.

Второй тон при выраженной гипертонии имеет акцент на аорте. Его можно услышать с правой стороны во втором межреберье, что объясняется смещением аорты по сравнению с физиологической нормой. Усиление второго тона, а также тимпаничность (музыкальность) его звучания, говорит о длительности течения гипертонии и степени ее тяжести, поскольку происходит это по причине склерозирования стенок аорты.

Аускультация сердца у детей

   Техника выслушивания у детей младшего возраста и подростков не отличается от методики, используемой при выслушивании сердца у взрослых. Точки и порядок аускультации аналогичны. Единственное отличие заключается в трактовке результатов.

К примеру, у худощавых детей с малой массой тела – третий и четвёртый тоны могут аускультироваться в норме. Также у них наблюдается усиление звучности всех тонов, за счет тонкого слоя ПЖК грудной клетки.

Различается и ЧСС. Если у взрослых нормальные значения частоты сердечных сокращений находятся в пределах от 60 до 80 ударов в минуту, то для ребёнка первого года жизни – это будет тяжёлой брадиаритмией, так как его норма находится в пределах от 110 до 160 ударов.