Отрицательная группа крови при беременности

Предпосылки

Резус-иммунизация женщины происходит только во время беременности. Причем в счет берутся не только те, которые закончились родами, но и самопроизвольные выкидыши, аборты (хирургические, медикаментозные и вакуумы), неразвивающиеся и даже внематочные беременности. Из следующей таблицы видно, как возрастает риск резус-конфликта после различных состояний, связанных с беременностью.

Вероятность кровосмешения повышается при выполнении инвазивных диагностических процедур, например, амниоцентеза, пункции ворсин хориона, кордоцентеза. Они выполняются с целью исключения серьезных хромосомных пороков на сроках до 18-20 недель.

Единственный вариант резус-сенсибилизации еще до беременности – переливание несовместимой по резус-фактору крови. Но такое сегодня – казуистический случай, правила и этапы переливания четко регламентированы, перед ним всегда проводятся пробы на совместимость

Учитывая вышеприведенное, важно Rh(-) женщинам проводить профилактику резус-иммуноглобулином во всех представленных случаях, а не только после родов

Таблица – Статистика вероятности резус-конфликта

Ситуации, связанные с беременностьюВероятность в %
Первая беременность1-2
Первая беременность и кесарево сечение5-6
Вторая беременность и роды10 -20
Последующие беременности30 и выше
Внематочная беременностьМенее 1
Замершая беременность3-4
Выкидыш5-6
Аборт6-8
Во время естественных родов15-20
При проведении инвазивных процедур2-3

Вероятность сенсибилизации возрастает во время вынашивания, если женщина болеет инфекционными заболеваниями, например, ОРВИ, грипп, половые инфекции.

Диагностика гемолитической болезни

Диагностика гемолитической болезни должна быть комплексной, с применением целого ряда диагностических методик, и основывается на выявлении признаков, указывающих на иммунизацию матери, определении антител и их титра, оценке состояния плода и показателей околоплодных вод. Результаты только одного какого-либо теста не могут служить объективным и достоверным признаком возможного осложнения и требуют дополнения результатами других методов исследования.

Если в беседе с женщиной с резус-отрицательной кровью или с I(0) группой крови выясняется, что ей вводили донорскую кровь без учета резус- или групповой принадлежности, а также если у нее были самопроизвольные прерывания беременности в поздние сроки или имела место гибель плода при предыдущих беременностях, или рождение ребенка с желтушно-анемической или отечной формой , то эти факторы являются прогностически неблагоприятными с точки зрения высокого риска поражения плода при данной беременности.

Одним из простых способов определения характера течения беременности, темпов роста и развития плода и увеличения объема околоплодных вод является измерение высоты стояния дна матки (ВДМ) над лонным сочленением и измерение длины окружности живота. Эти измерения целесообразно проводить в динамике каждые две недели со II-то триместра беременности. Чрезмерное увеличение этих показателей в сравнении с нормативными для данного срока беременности в совокупности с результатами других исследований позволяет заподозрить наличие имеющейся патологии.

Определение антител в крови беременной имеет относительное диагностическое значение, и должно быть использовано для выявления данной патологии только в комплексе с другими диагностическими тестами. Важным признаком является величина титра антител и его изменение по мере развития беременности. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна воздействовать (агглютинировать) резус-положительные эритроциты (титр антител может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т. д.). Соответственно, чем больше титр, тем больше антител и тем менее благоприятен прогноз.

Титр антител в течение беременности может нарастать, быть неизменным, снижаться, а также может отмечаться попеременный подъем и спад титра антител. В последнем случае вероятность заболевания плода наиболее велика.

Лечение резус-конфликта при беременности

Современные терапевтические методики позволяют эффективно и быстро устранить угрозу жизни для плода, сохраняя ему жизнь и поддерживая нормальные показатели беременности. Самым эффективным методом остается переливание крови плода, которое назначают при развитии у ребенка малокровия. Вмешательство происходит исключительно при стационарном лечении, а после проведения процедуры женщина еще длительное время остается на сохранении, под тщательным присмотром акушеров. Переливание крови улучшает состояние плода и предотвращает преждевременные роды, также значительно снижаются риски развития у новорожденного гемолитического заболевания.

Женщины, у которых антитела были обнаружены на ранних сроках или прошлая беременность сопровождалась резус-конфликтом матери и плода, относятся к группе с повышенным риском осложнения. До 20 недели пациентки должны регулярно посещать женский кабинет, а после этого они направляются на стационарное лечение.

Также лечение может основываться на очищении материнской крови. Для этого применяют такие процедуры, как плазмаферез или гемосорбция. Ослабить иммунитет пациентки можно при помощи десенсибилизирующей терапии и иммуноглобулинного лечения. Однако статистика указывает на неэффективность данных методов, поэтому от них фактически полностью отказались.

Добиться нормализации состояния ребенка можно только прекратив доступ антител материнской иммунной системы, поэтому, как только медицинские показатели позволят ребенку выжить за пределами материнского утроба, проводится родоразрешение. Резус-конфликтная беременность обычно заканчивается преждевременными родами, так как на последних сроках антирезусные тела, поступающие к ребенку, вырабатываются в большем количестве. Способы и сроки, на которых проводится родоразрешение, зависят от индивидуальности женского организма и степени тяжести состояния плода. Самым щадящим методом считают кесарево сечение, поэтому он и является самым распространенным способом появления на свет малыша. Если пациентка достигла 36 недели беременности, то акушеры могут вызвать роды, которые будут проходить естественным путем, но немного раньше, запланированных сроков.

Клиническая история

Татьяна, 35 лет: «Врач-гинеколог в первом триместре беременности сказал нам, что нашего ребенка может не быть. Причина – резус-конфликт крови с мужем: у меня отрицательный, у него положительный. С первым ребенком нашей паре также был поставлен диагноз «резус-конфликт». Я родила малыша раньше срока, из-за чего мы еще длительное время после рождения сына, находились в реанимации. В течение первых лет жизни мой ребенок длительно болел. Со вторым ребенком врач-гинеколог поставил окончательный вердикт – прерывать беременность. Обоснование – новорожденный будет инвалидом. Мы не смогли в 17 недель беременности прервать ее, так как за несколько дней до этого видели на УЗИ живого сформировавшегося маленького человека. Вопрос заключался в другом – найти специалистов европейского уровня, которые согласились бы провести внутриутробную операцию, а именно – совершить внутриутробное переливание крови».

Для справки!

Резус-конфликт встречается у каждой шестой пары в мире. Это явление, при котором у женщины резус крови «минус», то есть, по результатам анализом будет Rh-, а у мужчины Rh+. Если ребенок унаследует резус отца, то его кровь является несовместимой с кровью матери. В таком случае организм женщины воспринимает плод как чужеродное тело и вырабатывает антитела. Все это может привести к гибели еще не рожденного на свет ребенка.

Кто находится в группе риска возникновения резус-конфликта?

  • Женщины с Rh- (отрицательный резус-фактор);
  • Пациентки, у которых до беременности были переливания крови;
  • Аборт в анамнезе (как самопроизвольный, так и искусственный);
  • Проведение любых манипуляций с кровью до наступления беременности;
  • Группа крови у мужчины Rh+.

Как выявить состояние

Иммунологическая сенсибилизация в большинстве случаев не сказывается на самочувствии женщины. Редко наблюдаются симптомы, схожие с проявлениями гестоза – отеки, подъемы давления и нарушение функции почек

Поэтому крайне важно у Rh(-) женщин проводить скрининговую диагностику на наличие резус-антител на протяжении всей беременности

Определение антител

Данный анализ называется проба (реакция) Кумбса. До 30 недель достаточно сдачи его раз в месяц, с 32 до 35 – два раза, с 35 каждые семь-десять дней. В норме антител не должно определяться, при их обнаружении количество исследований увеличивается вплоть до ежедневного забора крови.

УЗИ плода

На ранних сроках (до 18-20 недель) по УЗИ крайне сложно заметить признаки резус-конфликта у плода. Во втором и третьем триместрах ультразвуковое исследование является одним из безопасных и информативных методов определения состояния плода

Наиболее важное значение отводится следующим показателям

  • Толщина плаценты и воды. Для каждого срока беременности характерны определенные размеры «детского места». Приблизительно в 32-35 недель плацента достигает 3 см и остается такой до момента родов. Превышение толщины плаценты на 5-10 мм от положенного в данном сроке свидетельствует либо об отеке тканей, либо о хронической плацентарной недостаточности. Еще один признак иммунологического конфликта – многоводие, часто это первый сигнал резус-конфликта при беременности.
  • Асцит, гидроторакс у плода. При резус-конфликте у ребенка внутриутробно начинает скапливаться жидкость в свободных полостях. В первую очередь в брюшной и плевральной, затем в сердечной сумке. После этого отекают стенки кишечника, мягкие ткани всего тела и конечностей. Это прямое свидетельство угрожающего состояния для малыша.
  • Спленомегалия и гепатомегалия. В результате конфликта происходит уничтожение красных кровяных клеток плода. Это приводит к увеличению размеров печени и селезенки, так как они непосредственно участвуют в процессах кроветворения.
  • Нарушение кровотоков. Для определения скорости поступления крови через плаценту малышу используется допплерометрия. При выполнении такого УЗИ женщина не замечает разницы между ним и обычной процедурой. Скорость крови измеряется в маточных артериях, мозговой артерии плода и сосудах пуповины.

Кордоцентез

Кордоцентез – пункция сосудов пуповины, при которой проводится забор крови и в дальнейшем выясняется группа и резус плода, уровень билирубина (повышается при разрушении эритроцитов). Это исследование помогает получить наиболее точные данные, в то же время оно наиболее травматичное и опасное.

Амниоцентез

Амниоцентез – пункция амниотической полости через переднюю брюшную стенку для получения околоплодных вод и дальнейшего их исследования. При повышении уровня билирубина в крови плода увеличивается его содержание в околоплодных вод, куда он попадает вместе с выделениями почек малыша.

Определение билирубина в водах с помощью специальных спектрофотометров свидетельствует о резус-конфликте матери и ребенка.

Анализ на антитела при беременности

Одним из способов определить само наличие резус-конфликта – анализ на антитела. Этот анализ проводят всем женщинам с подозрением на резус-конфликт. Для определения группы риска в начале беременности всем делается анализ на резус-фактор, причем эту же процедуру необходимо пройти и отцу ребенка. Если сочетание резу-факторов в конкретном случае является опасным, женщина раз в месяц будет сдавать анализ на резус-конфликт, то есть, на количество антител.

Начиная с 20 недели, если ситуация будет угрожающей, женщину из женской консультации передадут для наблюдения в специализированный центр. Начиная с 32 недели женщина будет сдавать анализ на антитела 2 раза в месяц, а после 35 недели – раз в неделю вплоть до начала родов.

Многое зависит от того, на каком сроке резус-конфликт обнаружен. Чем раньше это произошло, тем больше проблем предвещает такая беременность, так как эффект от резус-конфликта имеет способность накапливаться. После 28 недели обмен крови между матерью и ребенком усиливается, а, следовательно, и количество антител в организме малыша увеличивается

Начиная с этого срока, женщине уделяют особое внимание

Исследования, позволяющие определить степень поражения плода

Определить состояние плода можно при помощи целого ряда исследований, в том числе и инвазивные, то есть связанные с определенным риском для здоровья плода. С 18 недели начинают регулярно обследовать ребенка при помощи УЗИ

Факторы, на которое обращают внимание врачи – поза, в которой находится плод, состояние тканей, плаценты, вены и так далее

Первое исследование назначается в районе 18-20 недель, следующее – в 24-26, затем в 30-32, еще одно в 34-36 недель и последнее непосредственно перед родами. Впрочем, если состояние плода будет оцениваться как тяжелое, матери могут назначить дополнительные ультразвуковые исследования.

Еще один способ исследования, позволяющий оценить состояние малыша – это допплерометрия. Оно позволяет оценить работу сердца и скорость кровотока в кровеносных сосудах плода и плаценты.

КТГ также неоценимо в вопросах оценки состояния ребенка. Оно позволяет определить реактивность сердечно-сосудистой системы и предположить наличие гипоксии.

Отдельно стоит упомянуть инвазивные способы оценки состояния плода. Их всего 2. Первое – амниоцентез – прокол плодного пузыря и забор околоплодных вод на анализ. Такой анализ позволяет определить количество билирубина. В свою очередь, это позволяет очень точно определить состояние ребенка.

Однако, пункция околоплодного пузыря – это действительно опасная процедура, и в некоторых случаях она влечет за собой попадание инфекции в околоплодные воды, может спровоцировать подтекание околоплодных вод, кровотечение, преждевременную отслойку плаценты и несколько других серьезных патологий.

Показанием к проведению амниоцентеза является титр антител при резус-конфликте 1:16, а также наличие у женщины детей, рожденных с тяжелой формой ГБН.

Второй метод исследования – кордоцентоз. При этом исследовании прокалывается пуповина и берется анализ крови. Этот метод еще точнее определяет содержание билирубина, кроме того, именно этим методов проводится переливание крови ребенку.

Кордоцентоз также весьма опасен и приводит к тем же осложнениям, что и предыдущий метод исследования, кроме того появляется риск развития гематомы на пуповине, которая будет препятствовать обмену веществ между матерью и плодом. Показания для проведения этой процедуры титр антител 1:32, наличие ранее рожденных детей с тяжелой формой ГБН или умерших детей из-за резус-конфликта.

Диагностика резус–конфликта

Диагностирование заключается в обследовании женского организма и выявлении факторов риска возможного развития гемолитической болезни. Становясь на учет, каждая беременная женщина и отец будущего ребенка в обязательном порядке сдают анализ крови, определяющий её группу и резус-фактор. Если у женщины был обнаружен отрицательный резус-фактор, а у отца — положительный, необходимо один раз в месяц сдавать кровь на исследование антител и контроля их развития.

При первичном обнаружении антител, нужно определить их класс проявления. После 20 недели беременности пациентку обязательно нужно обследовать у специалиста, который и определит метод и срок предстоящих родов.

После 18 недели беременности осмотр состояния плода проводится при помощи ультразвукового исследования. Оценить состояние ребенка и уровень его развития можно при использовании следующих методов:

  1. Не инвазивные:
    • проводится ультразвуковое исследование на наличие патологий у плода, изучаются размеры его органов, диаметр пуповинной вены, толщина плаценты. При нормальном протекании беременности УЗИ проводится 3 раза: на 18-20 неделе, 30-32 неделе и перед самыми родами 34-36 неделя. Если состояние ребенка не соответствует норме или проводилось переливание крови малышу, то ультразвуковое исследование могут проводить каждый день;
    • допплерометрия; метод, оценивающий функциональность сердечной мышцы, показатели кровоснабжения крупных сосудов и пуповины;
    • кардиотокография; направлена на обследование сердечно-сосудистой системы, что также помогает вовремя определить недостаток кислорода у плода.
  2. Инвазивные:
    • амниоцентез: вмешательство в плодный пузырь с целью получения материала околоплодных вод с дальнейшим его исследование в лаборатории. Чтобы оценить общее состояние ребенка, изучается наличие присутствующего билирубина. Метод является очень точным, но, к огорчению, несет большую опасность: в плодный пузырь может попасть инфекция, вмешательство может привести к преждевременным родам, кровотечению. Амниоцентез назначают женщинам, у которых предыдущие роды сопровождались гемолитическим заболеванием малыша.
    • кордоцентез: забор крови, предусматривающий прокол пуповины. Данный способ применяют в тех случаях, когда необходимо сделать переливание крови ребенку и максимально точно выяснить степень тяжести гемолиза. Осложнения после выполнения процедуры такие же, как и при амниоцентезе, однако на пуповине может развиться гематома, а в месте пункции пуповины может возникнуть кровотечение. Кордоцентез назначают женщинам, у которых был резус-конфликт во время предыдущих беременностей. Если при ультразвуковом исследовании были обнаружены симптомы гемолитической болезни, а количество выработанных антител превышает норму, то также необходимо проводить кордоцентез.

Осложнения после использования инвазивных методов диагностирования резус-конфликта матери и плода могут быть очень серьезными, поэтому необходимо сделать все возможное, чтобы избежать внутриутробного вмешательства. Женщину обязательно нужно проконсультировать и разъяснить тот риск, которому поддается плод. Доктор не может нести ответственность за поведение женского организма и успешное проведение процедуры, поэтому зачастую пациентка в письменной форме дает свое соглашение для дальнейшего применения процедур.

Симптомы конфликта и его последствия для матери и плода

Особенно внимательно наблюдать за наличием и концентрацией антител в крови будущей матери с отрицательным Rh врачи стараются в ситуации, когда пациентка начинает жаловаться на симптомы конфликтной беременности. На ранних месяцах это бывают:

  • постоянное ощущение вялости и сильной усталости;
  • боли в области поясницы;
  • появление отеков на ногах даже в случаях отсутствия нагрузок и других факторов, вызывающих нарушение циркуляции жидкости в организме;
  • тахикардия или скачки артериального давления;
  • сильный токсикоз с изнуряющей рвотой.

Все вышеперечисленные симптомы характерны также для других заболеваний, поэтому на ранних неделях гестации определить наличие конфликта по разным резусам крови очень сложно. На более поздних сроках выявить патологию помогает УЗИ. Признаками несовместимости Rh при 1-й и последующих беременностях являются:

  • Нахождение крохи в позе Будды. Это положение совершенно не свойственно плоду и объясняется скоплением в его брюшной полости жидкости, которая мешает крохе соединить ножки вместе.
  • Двойной контур головки малыша. Он появляется из-за обильного скопления жидкости между черепной коробкой и кожей головы.
  • Увеличение размеров печени и селезенки плода. Это объясняется высокой нагрузкой на данные органы.
  • Увеличение пупочной вены, повышение количества крупных сосудов в плаценте. Из-за плохого кровотока, возникающего при конфликтной беременности, у плода возникает расширение сосудов и отечность.

Результатами резус-конфликта в период вынашивания малыша могут быть различные отклонения у него после родов. Одна из самых вероятных болезней – гемолитическое расстройство у новорожденного. К другим возможным патологиям относятся:

  • увеличенная селезенка и печень;
  • желтуха;
  • анемия;
  • гипоксия;
  • низкий вес, слабость, вялость.

В крови новорожденного может сильно повышаться билирубин, отравляющий весь слабенький организм крохи. Высокая концентрация печеночного пигмента способна спровоцировать энцефалопатию, последствиями которой часто бывают ДЦП, расстройства функции печени и инфаркт почек.

Как проводится профилактика

Профилактика резус-конфликта проводится до беременности, во время нее и затем после родов. Основа предупреждения проявлений иммунологической несовместимости – исключение состояний, когда может происходить сенсибилизация организма женщины, а при появлении их вероятности – использование анти-Д-резус-иммуноглобулина. Это своеобразная вакцина от резус-конфликта, эффективность которой подтверждают отзывы врачей и женщин.

Как резус-иммуноглобулин может защитить от конфликта

Резус-иммуноглобулин – компонент плазмы крови человека, его получают от людей-доноров. Иммуноглобулин способен связывать резус-положительные эритроциты плода, которые попадают в кровоток до того момента, пока они будут «замечены» иммунной системой женщины

Поэтому важно проводить профилактику своевременно – в течение 72 часов после предполагаемого эпизода «кровесмешивания». Показания для введения Анти-Д-резус-иммуноглобулина резус-отрицательным женщинам следующие:

  • после родов Rh(+) плодом;
  • после прерываний беременности, в том числе неразвивающейся;
  • после эктопической (например, трубной) беременности;
  • после проведения амниоцентеза, биопсии ворсин хориона;
  • после травматических повреждений при вынашивании.

Во время вынашивания препарат вводится по желанию женщины и при наличии показаний, например, если был резус-конфликт при предыдущей беременности. В этом случае показано введение резус-иммуноглобулина на поздних сроках – в 28 недель и при необходимости – в 34 недели. Стандартная доза – 250 мкг, однако, она может варьировать в зависимости от сроков, течения беременности и родов (например, после кесарева сечения лучше удвоить или даже утроить дозировку).

Схемы и сроки введения внутримышечных уколов препарата определяются индивидуально. Смысла вводить лекарство при уже зафиксированном резус-конфликте нет. Существуют полные аналоги лекарства под торговыми названиями, например, «Резонатив», «БейРоуДи», «Резоклон», «Иммуноро».

Медикаментозная терапия

Используются группы лекарств, которые не могут предотвратить резус-конфликт, но снижают вероятность негативных последствий для плода. Чаще всего используются следующие подходы.

  • Схема 1. Аскорбиновая кислота (5%) 5,0 мл + глюкозы (40%) 20 мл + 100 мг «Кокарбоксилазы» + 2, 0 мл «Сигетина» (1%). Проводится внутривенное введение один раз в сутки в течение 10-14 дней.
  • Схема 2. «Рутин» 0,02 г + «Метионин» 0,25 г + витамин Е 200 мг. Дополнить препаратами кальция и железа. Препараты принимаются раз в сутки, кроме железа – трижды в день. Курс – 10-14 дней.
  • Схема 3. Прием антигистаминных препаратов. Например, «Супрастин» 0, 025 г на ночь.
  • Схема 4. Кислородотерапия с помощью специальных назальных катетеров, соединенных с источником кислорода.

Используются либо несколько схем вместе, либо поэтапная профилактическая терапия. Лучше проводить такое лечение в критические сроки – 10-12, 16-18, 24-26, 32-35 недель.

Отрицательный резус-фактор при беременности еще не является однозначным свидетельством возникновения проблем, связанных и несовместимостью между женщиной и плодом. Однако учитывая то, как проявляется резус-конфликт при беременности и какие последствия возможны, следует проводить мероприятия, направленные на профилактику возникновения данных состояний и своевременное выявление патологии.

Что делать?

Как известно, болезнь легче предотвратить, чем лечить её последствия. Это правило актуально и в случае с резус-конфликтом. Если вы не знаете свойства своей крови, то обязательно сделайте анализ на их определение. Бывает, что конфликт провоцируется не только резусом, но и несовместимостью, возникающей между разными группами крови.

Анализ на резус-конфликт

Всем мамам, попадающим в группу риска, то есть имеющим первую группу крови или отрицательный резус-фактор необходимо в обязательном порядке, сдавать анализ на антитела:

  • С первой и до 32 недели беременности – раз в месяц.
  • Начиная с 32 недели – два раза в месяц.
  • С 35 недели и до момента родов – один раз в неделю.

Чем раньше врачи поймают начало резус-конфликта, тем меньше негативных последствий вы и малыш получите в будущем.

Состав крови человека постоянно меняется. Влияет на него даже то, что вы ели и пили накануне. Для максимально достоверных результатов сдавать анализ на антитела при беременности надо по правилам. Кровь на анализ берут из вены, утром, натощак, не употребляя никаких напитков, кроме воды. За два дня до анализа лучше убрать из рациона жирную, острую, соленую и копченую пищу, крепкий чай, кофе и фруктовые соки. Если вы принимаете лекарственные средства, прервать курс которых нельзя, обязательно предупредите об этом своего врача.

Если антитела в крови мамы не обнаружены совсем, то и резус-конфликта нет. Титр до значения 1:2 также считается нормой. Если анализ показал значение титра 1:4 и более, то опасность, пусть пока и небольшая, но есть. Если титр продолжает нарастать, то врач назначает лечение, помогающее сгладить последствия резус-конфликта.

Лечение

К сожалению, предугадать заранее возникновение конфликта по резусу или по групповым антителам невозможно. Ведь развиваются они только во время беременности, да и то только в том случае, когда малыш наследует положительный резус и группу крови отца. Но даже если неприятность случилась, то не нужно паниковать.

Если врачи настаивают на госпитализации, обязательно их слушайте, даже несмотря на отличное самочувствие. В стационаре контролировать ситуацию будет намного проще. Бывает, что при ухудшении ситуации женщине могут назначить инъекции антирезусного иммуноглобулина, а малышу может понадобиться переливание крови, проводимое внутриутробно. Естественные роды при резус-конфликте бывают редко, обычно врачи проводят кесарево.

Большинство беременных с отрицательным резус-фактором или первой группой крови становятся счастливыми мамами здоровых малышей. Главное – это строго следовать рекомендациям врачей и вовремя сдавать нужные анализы.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *