Тромбоэмболия ветвей легочной артерии

Лечение

Основной целью терапии при ТЭЛА являются нормализация (улучшение) перфузии легких и профилактика формирования тяжелой, хронической постэмболической легочной гипертензии.

Общие лечебные мероприятия включают:

  • соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива ТЭЛА;
  • катетеризацию центральной вены для проведения инфузионной терапии и измерения центрального венозного давления;
  • ингаляцию кислорода через носовой катетер;
  • при развитии кардиогенного шока — внутривенные инфузии добутамина, реополиглюкина декстрана; при инфаркт-пневмонии — антибиотики.

Самым радикальным методом лечения пациентов с ТЭЛА и хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) является хирургическая операция, заключающаяся в легочной эндартерэктомии. Все больные с подозрением на ТЭЛА и ХТЭЛГ должны подвергаться детальному обследованию с целью возможности применения хирургического вмешательства.

Показаниями к операции легочной эндартерэктомии служат организованные тромбоэмболы, доступные для хирургического удаления, локализованные в главной, долевой и сегментарных ветвях легочной артерии, III—IV функциональный класс сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Однако далеко не всем пациентам с ТЭЛА и ХТЭЛГ показано хирургическое лечение. Не представляется возможным проведение операций больным с дистальным характером поражения. Кроме того, у прооперированных пациентов нередко (более чем в 30% случаев) встречаются резидуальные и персистирующие формы выраженной легочной гипертензии после эндартерэктомии.

Все сказанное делает чрезвычайно актуальной проблему консервативной (лекарственной) терапии ТЭЛА и ХТЭЛГ. В качестве примера приведем два современных препарата для лечения ХТЭЛГ — илопрост и риоцигуат.

Илопрост — ингаляционный препарат для лечения легочной гипертензии (после ТЭЛА и ХТЭЛГ), позволяющий повысить переносимость физической нагрузки, уменьшить выраженность симптомов, улучшить легочную гемодинамику. Препарат характеризуется минимальным риском системных побочных эффектов и лекарственных взаимодействий.

Риоцигуат — стимулятор растворимой гуанилатциклазы, основной рецептор оксида азота. Начальная доза составляет 1 мг 3 раза в сутки; фаза титрования — 8 недель, в последующие 8 недель доза риоцигуата увеличивается до 2,5 мг 3 раза в сутки. Клинические исследования показали, что терапия риоцигуатом обладает хорошей переносимостью. Среди побочных явлений отмечаются гипотензия, диспепсические симптомы.

Таким образом, оба обозначенных препарата показаны при неоперабельной ХТЭЛГ, а также при персистирующей/резидуальной форме ХТЭЛГ после тромбэндартерэктомии.

При тяжелом течении заболевания применяется краткосрочный тромболизис: внутривенное введение 100 мг рекомбинантного активатора плазминогена в течение 2 часов. Могут использоваться большие дозы урокиназы или стрептокиназы (стрептокиназа 250 000 ед внутривенно в течение 30 минут, затем инфузия со скоростью 100 000 ед в час 2,5-3 млн ед в сутки).

Антикоагулянтная терапия проводится гепарином 10 000 ед внутривенно, затем инфузия со скоростью 1000 ед в час или подкожное введение 5000-7000 ед каждые 4 часа в течение 7-10 дней.

При неэффективности тромболитической терапии и сохранении симптоматики шока выполняется тромбоэмболэктомия (в специализированном стационаре).

При относительно нетяжелом течении ТЭЛА применяется:

  • антикоагулянтная терапия нефракционированным или низкомолекулярным гепарином;
  • далтепарин натрия — 100 аХа ед/кг массы тела 2 раза в сутки;
  • эноксапарин натрия — 1-1,5 мг/кг массы тела, соответственно 2 или 1 раз в сутки;
  • надропарин кальция- 85 аХа или 171 аХа ед/кг массы тела, соответственно 2 или 1 раз в сутки;
  • непрямые антикоагулянты (варфарин под контролем международного нормализованного отношения). Назначают за 2-3 дня до отмены прямого антикоагулянта, используют в течение 1,5-2 месяцев.

В случае рецидива ТЭЛА на фоне антикоагулянтной терапии прибегают к имплантации кава-фильтра.

Эффект тромболитической терапии оценивается по клиническим признакам (уменьшение одышки, тахикардии, цианоза и др.), данным электрокардиографии и эхокардиографии (регресс признаков перегрузки правых отделов сердца), результатам повторной рентгенографии и перфузионной сцинтиграфии легких или ангиопульмонографии.

Больные, перенесшие ТЭЛА (особенно тяжелую форму), должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 6-12 месяцев.

Гуревич М.А.

2015 г.

Классификация

Классификация тромбоэмболии легочной артерии выполняется по локализации тромбоэмболического процесса:

  • массивная (происходит нарушение кровообращения в главном стволе или основных ветвях легочной артерии);
  • закупорка сегментарных или долевых ветвей;
  • эмболия мелких ветвей.

По степени поражения и объему отключенного артериального кровотока патологическое состояние в медицине подразделяют на следующие формы:

1. Малая (кровообращение нарушается менее чем в 25% легочных сосудов). При этой форме у человека наблюдается одышка.
2. Субмассивная (объем нарушений составляет от 30 до 50%). Кроме одышки, у пациента проявляется недостаточность правого желудка.
3. Массивная (кровяной поток прекращается более чем в 50% сосудах легких). Эта форма представляет опасность, так как приводит к потере сознания, тахикардии, продолжительному понижению артериального давления, острой правожелудочковой недостаточности, легочной гипертензии и кардиогенному шоку.
4. Смертельная (объем нарушения кровообращения составляет от 75% всех легочных сосудов).

Подразделяют формы патологии по клиническому течению:

1. Острейшая. Закупорка происходит молниеносно, у пациента проявляется дыхательная недостаточность, фибрилляция желудочков, остановка дыхания и коллапс. Смерть обычно наступает в течение нескольких минут без развития инфаркта легких.
2. Острая. При этой форме ТЭЛА закупоривание главного ствола и основных ветвей легочной артерии происходит постепенно. Начало состояния такое же внезапное и бурно развивающееся, которое протекает с симптомами дыхательной, церебральной и сердечной недостаточности. Длительность острой ТЭЛА — 3-5 дней с развитием инфаркта легких.
3. Подострая. При этой форме тромбоэмболия может продолжаться в течение нескольких недель, постепенно поражая легкие множественными инфарктами. Прогресс состояния медленный, но нарастает до сердечной и дыхательной недостаточности. Существует вероятность повторной тромбоэмболии с резким обострением клинических проявлений, нередко приводящим к летальному исходу.
4. Хроническая. По-другому эту форму тромбоэмболии называют рецидивирующей, поскольку наблюдаются повторные тромбозы долевых и/или сегментарных ветвей. У пациента отмечаются повторные инфаркты легких и плевриты, развитие правожелудочковой недостаточности и постепенно нарастающая гипертензия малого круга кровообращения. Нередко хроническая тромбоэмболия является следствием хирургических вмешательств, онкологических заболеваний и патологий сердечно-сосудистой системы.

Срочная помощь

Следует запомнить, если оторвался тромб в легких, симптоматика у пациента может развиться молниеносно. И так же быстро привести к смерти. Поэтому, при наличии признаков ТЭЛА следует обеспечить пациенту полный покой и немедленно вызвать кардиологическую «Скорую помощь». Больного госпитализируют в реанимационное отделение.

Неотложная помощь основана на следующих мероприятиях:

  1. Экстренной катетеризации центральной вены и вводе лекарства «Реополиглюкин» либо глюкозо-новокаиновой смеси.
  2. Осуществляется внутривенный ввод препаратов: «Гепарин», «Дальтепарин», «Эноксапарин».
  3. Болевой эффект устраняется наркотическими анальгетиками, такими как «Промедол», «Фентанил», «Морин», «Лексир», «Дроперидол».
  4. Оксигенотерапия.
  5. Пациенту вводят тромболитики: средства «Стрептокиназа», «Урокиназа».
  6. В случаи аритмии подключают следующие препараты: «Сульфат магния», «Дигоксин», «АТФ», «Рамиприл», «Панангин».
  7. При наличии у пациента шоковой реакции ему вводят «Преднизолон» либо «Гидрокортизон», а также спазмолитики: «Но-шпу», «Эуфиллин», «Папаверин».

Диагностика

Диагностика ТЭЛА начинается с клинической оценки врача, а затем может включать специализированные анализы, которые могут подтвердить или исключить диагноз.

Клиническая оценка.

Первым шагом в диагностике ТЭЛА является оценка врача того, высока или низка вероятность того, что у человека возможно ТЭЛА. Врач делает эту оценку, выполняя тщательный медицинский анамнез, оценивая факторы риска развития тромбоза в глубоких венах (ТГВ), проводит физическое обследование, измеряет концентрацию кислорода в крови и, возможно, проводит ультразвуковое исследование для выявления ТГВ.

Неинвазивные тесты

После клинической оценки врача могут потребоваться специальные анализы, такие как анализы крови или визуализационные исследования.

Анализ на D-димер. Если считается, что вероятность тромбоэмболии низкая, врач может назначить анализ на D-димер. Анализ на D-димер — анализ крови, который измеряет наличие аномального уровня свертывающей активности в крови, что ожидается, если у человека ТГВ или ТЭЛА. Если клиническая вероятность ТЭЛА низкая и анализ на D-димер отрицателен, ТЭЛА можно исключить, и врач приступит к рассмотрению других возможных причин симптомов.

Если вероятность ТЭЛА оценивается как высокая, или если анализ на D-димер положительный, то обычно выполняется либо сканирование V/Q (сканирование вентиляции/ перфузии), либо компьютерная томография (КТ) грудной клетки.

  • V/Q-сканирование: V/Q-сканирование — сканирование легких, при котором используется радиоактивный краситель, введенный в вену, для оценки потока крови в ткани легких. Если легочная артерия частично заблокирована эмболой, в соответствующую часть легочной ткани будет поступать меньшее количество радиоактивного красителя, что можно будет на экране.
  • Компьютерная томография (КТ): КТ — неинвазивная компьютеризированная рентгеновская процедура, который позволяет врачу визуализировать легочные артерии, чтобы увидеть, нет ли обструкции, вызванной эмболией.
  • Легочная ангиограмма: Легочная ангиограмма долгое время считалась золотым стандартом для выявления ТЭЛА. Если диагноз будет неясен после проведения вышеописанных тестов, врач может заказать легочную ангиографию.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Как только диагноз легочной эмболии подтвержден, терапия начинается немедленно. Если есть очень высокая вероятность легочной эмболии, медицинская терапия может быть начата даже до подтверждения диагноза.

Растворители крови — антикоагулянты.

Основным средством лечения тромбоэмболии легочной артерии является использование антикоагулянтных препаратов, , для предотвращения дальнейшего свертывания крови.

Разжижители крови, обычно используемые для лечения ТЭЛА, представляют собой либо внутривенный гепарин, либо производное гепарина, которое можно вводить подкожной инъекцией, например Арикстра или Фондапаринукс.

Семейство препаратов гепарина обеспечивает немедленный антикоагулянтный эффект и помогает предотвратить дальнейшее образование тромбов.

Тромболитическая терапия.

Когда ТЭЛА тяжелой формы и вызывает сердечно-сосудистую нестабильность, антикоагулянтная терапия часто оказывается недостаточной. В этих ситуациях применяются мощные разрушающие сгусток агенты, называемые тромболитиками. Эти лекарственные препараты, включают фибринолитические агенты, такие как стрептокиназа, предназначеные для растворения сгустка крови, который закупоривает легочную артерию.

Хирургия.

Хирургия — метод, который может непосредственно удалить тромб. Наиболее распространенная хирургическая процедура, называемая хирургическая эмболэктомия, является довольно рискованной и не всегда эффективной, поэтому она предназначена для людей, которые имеют очень низкий шанс выживания без операции.

Эмболия легочной артерии нетромбогенного генеза

Лечение сипмтоматическое. Воздушная эмболия вызвана поступлением большого количества воздуха в правые отделы сердца, из которых они в дальнейшем перемещаются в легочную артерию. Может возникнуть обструкция выносящего тракта, которая может быстро привести к смерти. В качестве причин могут служить хирургические вмешательства, тупые травмы, поврежденные или незакрытые венозные катетеры, ошибки при введении или удалении центральных венозных катетеров. Лечение заключается в перемещении пациента в положение лежа на левом боку, предпочтительнее всего в позу Тренделенбурга (голова ниже ног). Это позволяет переместить воздух к верхушке правого желудочка и препятствовать эмболии головного мозга. Также проводится симптоматическая терапия. Быстрая декомпрессия после дайвинга может привести к формированию микропузырьков в легочных сосудах, что приводит к повреждению эндотелия, гипоксемии и образованию диффузных инфильтратов. Жировая эмболия вызвана поступлением жира или в кровоток, а потом – в легочные артерии. Раннее наложение шин при переломах длинных костей и оперативная, а не наружняя фиксация, по-видимому, могут помочь в профилактике жировой эмболии.

Эмболия амниотической жидкостью – это редкий синдром, обусловленный поступлением амниотической жидкости в венозную систему матери, а затем в артериальную систему легких. Синдром возникает во время родов, реже – во время послеродовых манипуляция на матке.

Септическая эмболия возникает, когда инфицированный материал эмболизирует легкое. Причинами могут быть внутривенное введение наркотиков. Септическая эмболия приводит к развитию пневмонии или сепсиса. В начале на рентгенограмме возникают узелковые затемнения, затем периферические инфильтраты с образованием полостей (в частности, эмболы, вызванные Staphylococcus aureus).

Эмболия чужеродным телом вызывается проникновением твердых частиц в артериальную систему легких. В результате могут образовываться легочные инфильтраты. Опухолевая эмболия является редким осложнением рака, при котором злокачественные клетки попадают в системный венозный кровоток и артериальную систему легких, где они задерживаются, пролиферируют и перекрывают кровоток. Диагноз, который предполагается на основании наличия микроузелков или диффузных легочных инфильтратов на рентгенограмме, может быть подтвержден биопсией или в редких случаях цитологическим исследованием и гистологическим исследованием капиллярной крови легких.

Причины тромбоэмболии легочной артерии

Сгустки крови, называемые тромбоэмболиями, которые провоцируют возникновение ТЭЛА, обычно возникают в результате (ТГВ) паха или бедер.

Тромбоз глубоких вен и эмболия легких.

По оценкам, у около 50 процентов людей с нелеченным ТГВ возникает легочная эмболия.

Эмболия легких обычно возникает в результате тромбоза глубоких вен, который может иметь различные причины. Если тромб (сгусток крови), образовавшийся в большой вене, разрывается (эмболизируется), проходит через правую часть сердца и оседает в легочной системе, он становится эмболой в легочной артерии.

Редкие причины.

Редко, болезни или состояние, отличительные от тромбоза глубоких вен, могут вызвать легочную эмболию, которая в свою очередь может вызвать тяжелые состояния или смерть. Однако это бывает и они включают в себя:

  • . При повреждении или манипулировании жировой тканью может возникнуть жировая эмболия, в результате чего жировые клетки попадают в кровообращение, где потом могут попасть в легочную циркуляцию. Наиболее частой причиной жировой эмболии является перелом таза или длинных костей, в костном мозге которых содержится большое количество жира.
  • Воздушную эмболию. Если воздух попадает в кровообращение, он может закрыть легочную артерию или другую артерию. Парадоксальная воздушная эмболия может быть результатом почти любого типа хирургического вмешательства или возникнуть у дайверов, которые поднимаются с глубин слишком быстро.
  • Эмболию околоплодными водами. Редко, амниотическая жидкость может попасть в кровообращение во время сложных родов и вызвать острую легочную эмболию. Это событие, к счастью, очень необычное, чрезвычайно опасно для жизни.
  • Эмболию раковыми клетками. Если раковые клетки попадают в кровообращение в большом количестве, они могут закупорить легочные сосуды. Это осложнение рака обычно наблюдается только у людей с почти терминальной стадией заболевания.

Факторы риска

Поскольку легочная эмболия почти всегда является результатом тромбоза глубоких вен, факторы риска для этих двух состояний практически идентичны.

К ним относятся факторы риска, связанные с образом жизни человека, в том числе:

  • Нет физической активности. Обычно сидячий образ жизни способствует развитию венозной недостаточности, которая предрасполагает к образованию тромбов в главных венах.
  • Избыточный вес. Слишком большой вес также способствует накоплению крови в венах нижних конечностей.
  • Курение. Курение вызывает воспаление в кровеносных сосудах, что может привести к избыточной свертываемости. На самом деле, курение является особенно мощным фактором риска нарушения свертываемости крови.

В дополнение к этим хроническим факторам риска, связанным с образом жизни, существуют и другие состояния, которые могут значительно увеличить риск тромбоэмболии легочной артерии. Некоторые из этих рисков носят временный или ситуативный характер; другие создают более хронический, долгосрочный риск легочной эмболии:

  • недавняя операция, госпитализация или травма, приводящая к длительной иммобилизации;
  • длительные поездки, которые приводят к длительному сидению;
  • травма, вызывающая повреждение тканей, что может привести к образованию тромбов;
  • беременность;
  • лекарственные препараты, особенно противозачаточные таблетки, заместительная гормональная терапия, добавки тестостерона, тамоксифен и антидепрессанты;
  • хроническая болезнь печени;
  • хроническое заболевание почек;
  • сердечно-сосудистое заболевание, особенно сердечная недостаточность;
  • наличие в прошлом тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии;
  • определенные генетические условия, они могут сделать кровь гиперкоагуляционной (склонной к свертыванию).

Любой с любым из этих условий должен приложить все усилия, чтобы уменьшить факторы риска, чтобы снизить вероятность развития венозного тромбоза и тромбоэмболии

Важно много заниматься спортом, держать вес под контролем и не курить

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Учитывая скоротечность заболевания и высокий процент летального исхода, в большинстве случаев диагноз ставится на основании клинической картины. Большое значение имеет тщательный сбор анамнеза и выяснение наличия таких заболеваний, как флеботромбоз, тромбофлебит.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики проводятся, как правило, параллельно начатому лечению и включают в себя:

  • Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей (с целью найти источник тромбоэмболии).
  • УЗИ малого таза у женщин.
  • ЭхоКГ.
  • Измерение уровня D-димера.
  • МСКТ с контрастированием органов грудной клетки (для подтверждения или исключения диагноза).
  • Ангиопульмонографию и илеокаваграфию (наиболее достоверный способ постановки диагноза и уточнения источника из системы нижней полой вены).

Диагностика проводится, если позволяет состояние пациента.

Как проявляется заболевание

Тромбоэмболия легочной артерии не имеет специфической клинической картины. Симптомы определяются степенью обструкции сосудов. Признаки могут напоминать сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт). Клиника тромбоэмболии складывается из иммунологического синдрома, лихорадки, признаков поражения внутренних органов, сердечных и легочных симптомов.

Данная патология проявляется одышкой, падением артериального давления, болью в груди, кашлем, потерей сознания, холодным потом, умеренным повышением температуры тела, учащением пульса. Легкое течение заболевания может протекать скрыто. Нередко у больных выбухают вены в области шеи. Частым признаком тромбоэмболии является синюшность кожных покровов.

Закупорка легочных артерий в некоторых случаях проявляется кровохарканьем, рвотой, спутанностью сознания, судорогами. Это необязательные симптомы. Чаще всего больные предъявляют жалобы на одышку. Она имеет следующие отличительные признаки:

  • возникает спонтанно;
  • усиливается на вдохе;
  • постоянная;
  • сочетается с тахикардией.

Многие пациенты предъявляют жалобы на боль. Она бывает разной. Чаще всего боль ощущается за грудиной. Нередко по своему характеру она напоминает приступ стенокардии. Появление симптомов интоксикации (лихорадки, озноба, слабости) свидетельствует о наличии осложнений. Чаще всего эти признаки указывают на развитие плеврита или пневмонии.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии включают кашель. В большинстве случаев он сухой. Иногда выделяется небольшое количество мокроты. Боль в груди, одышка и кашель объединены в легочно-плевральный синдром. У людей пожилого возраста нередко появляются неврологические нарушения. Проявляется это потерей сознания и гемиплегией (ограничением движений в конечностях). При тромбоэмболии легких иногда возникают специфические симптомы. Они представлены болью в правом боку, отрыжкой, рвотой. Все эти проявления объединены в абдоминальный синдром.

Факторы риска

Приобретённые

Тромбоэмболия относится к сосудистым заболеваниям. Ее возникновение непосредственно связано с:

  • Атеросклеротическим процессом;
  • повышенным уровнем сахара и/или холестерина;
  • нездоровым образом жизни.

В группе риска находятся:

  • Пожилые люди;
  • больные с венозной недостаточностью;
  • люди с повышенной вязкостью крови;
  • курящие;
  • злоупотребляющие на протяжении жизни пищей с животными жирами;
  • люди с ожирением;
  • перенесшие хирургическую операцию;
  • длительно иммобилизованные;
  • после инсульта;
  • люди с сердечной недостаточностью.

Наследственные

В качестве врожденной предрасположенности тромбозы редки. На сегодня известны гены, которые отвечают за интенсивность процесса свертывания крови. Дефекты в этих генах обуславливают гиперкоагуляцию и как следствие – повышенное тромбообразование.

К группе риска по наследственному фактору относятся:

  • Люди, у которых родители, бабушки и дедушки болели сердечно-сосудистыми заболеваниями;
  • имевшие тромбозы в возрасте до 40 лет;
  • страдающие часто рецидивами тромбозов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

СИМПТОМАТИКА

Симптомы ТЭЛА неспецифичны. Как правило, клиническая картина ТЭЛА зависит от размера лёгочных сосудов, подвергшихся эмболизации. Тем не менее нередко имеется несоответствие между размерами закупоренного сосуда и клиническими проявлениями – незначительная одышка при значительных размерах эмбола и сильные боли в грудной клетке при небольших тромбах. Проявления заболевания многочисленны и многообразны, в связи с чем ТЭЛА называют “великой маскировщицей”.

• При массивной тромбоэмболии возникают одышка, выраженная артериальная гипотензия, потеря сознания, цианоз, иногда боли в грудной клетке (в связи с поражением плевры). Характерно расширение шейных вен, увеличение печени. В большинстве случаев при отсутствии экстренной помощи массивная тромбоэмболия приводит к летальному исходу.

• В остальных случаях признаками ТЭЛА могут быть одышка, боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашель, кровохарканье (при инфаркте лёгкого), артериальная гипотензия, тахикардия, потливость. У больных могут выслушиваться влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры. Через несколько дней может появиться повышение температуры тела до 38 °С.

В ряде случаев тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии остаётся нераспознанной или ошибочно диагностируется как пневмония либо инфаркт миокарда. В этих случаях сохраняющаяся обтурация сосудов приводит к увеличению лёгочного сосудистого сопротивления и повышению давления в лёгочной артерии (развивается так называемая хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия). На первый план в этих случаях выходит одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость и слабость. Затем развивается правожелудочковая недостаточность с её основными симптомами – отёками ног, увеличением печени (см. главу 11 “Сердечная недостаточность”). При обследовании в таких случаях иногда выслушивают систолический шум над лёгочными полями (вследствие стеноза одной из ветвей лёгочной артерии). В ряде случаев тромбы самостоятельно подвергаются лизису, и клинические проявления исчезают.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

При анализе крови в большинстве случаев патологических изменений не обнаруживают. Наиболее современным и специфичным методом лабораторной диагностики ТЭЛА считают определение концентрации D-димера в плазме. Увеличение его концентрации более 500 нг/мл служит достоверным признаком заболевания. Газовый состав крови при ТЭЛА характеризуется гипоксемией и гипокапнией. При развитии инфаркт-пневмонии в анализе крови появляются воспалительные изменения.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Классическими изменениями ЭКГ при ТЭЛА считают следующие.

• Глубокий зубец S в I стандартном отведении и патологический зубец Q в III стандартном отведении (синдром SIQIII).

• Высокий зубец P в отведениях II, III стандартных, aVF, V1 (P-pulmonale) отведениях.

• Неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса (нарушение проведения возбуждения по правому желудочку).

• Инверсия зубца T в правых грудных отведениях (проявление ишемии миокарда правого желудочка).

• Фибрилляция предсердий.

Отклонение электрической оси сердца более чем на 90°.

Изменения ЭКГ при ТЭЛА не являются специфичными и используются только для исключения инфаркта миокарда.

Причины и факторы риска

В основе заболевания лежит тромбообразование, которому способствуют три фактора (триада Вирхова): нарушение кровотока, повреждение эндотелия сосудистой стенки, гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза.

Нарушение кровотока обусловлено варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (опухолью, кистой, костными отломками, увеличенной маткой), разрушением клапанов вен после перенесённого флеботромбоза, а также иммобилизация, которая нарушает функцию мышечно-венозной помпы нижних конечностей. Полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия, повышенное содержание фибриногена повышают вязкость крови, что замедляет кровоток.

При повреждении эндотелия обнажается субэндотелиальная зона, что запускает каскад реакций свёртывания крови. Причины этого — прямое повреждение стенки сосуда при установке внутрисосудистых катетеров, фильтров, стентов, протезировании вен, травме, операции. Также к повреждению эндотелия приводят гипоксия, вирусы, эндотоксины. При системной воспалительной реакции активируются лейкоциты, которые прикрепляясь к эндотелию повреждают его.

Источником тромбов при ТЭЛА чаще служат вены нижних конечностей (тромбоз вен нижних конечностей), намного реже — вены верхних конечностей и правые отделы сердца. Вероятность венозного тромбоза повышается у беременных женщин, у женщин, длительное время принимавших пероральные контрацептивы, у больных тромбофилией.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (англ.)русск. 2008 года больных стратифицируют на группы высокого и невысокого риска. Также последнюю подразделяют на подгруппы умеренного и низкого риска. Высокий риск — риск ранней смерти (в стационаре или в течение 30 дней после ТЭЛА) более 15%, умеренный — не более 15%, низкий — менее 1%. Для его определения учитывают три группы маркеров — клинические маркеры, маркеры дисфункции правого желудочка и маркеры повреждения миокарда.

Также вероятность ТЭЛА оценивают по шкале Уэллса (Wells score, 2001).

ПоказательБаллы
Клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей (объективная припухлость нижней конечности, причиняющая боль пальпация)3
ТЭЛА более вероятна, чем другие патологии3
Тахикардия >100 ударов/мин1,5
Иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении последних 3 дней1,5
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе1,5
Кровохарканье1
Онкологическая патология в настоящее время или давностью до 6 мес1

Если сумма баллов 6 баллов — высокая.

Нередко используют Женевскую шкалу (2006).

ПоказательБаллы
Возраст >65 лет1
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе3
Хирургическое вмешательство или перелом на протяжении последнего месяца2
Онкологическая патология2
Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности)3
Кровохарканье2
Тахикардия 75—94 уд/мин3
Тахикардия ≥ 95 уд/мин5
Боль при пальпации вены + отёк одной конечности4

Если сумма баллов

5 Диагностика

Особенных клинических признаков у патологического состояния нет, из-за чего его часто путают с инфарктом миокарда, пневмотораксом и другими заболеваниями. Для установления точного диагноза при проявлении симптомов необходимо провести в условиях клиники электрокардиографию, но даже она не дает 100%-ной точности. О тромбоэмболии по показателю работы сердца судят косвенно. На нее указывает перегрузка правого предсердия и желудочка и синусовая тахикардия.

Для большей информативности необходима рентгенография. Обычно на снимке отчетливо виден купол диафрагмы, который со стороны закупорки артерии становится повышенным. На тромбоэмболию также указывает увеличение правых отделов сердца и забитых легочных артерий.

Для более точной диагностики применяют следующие виды обследования:

  1. 1. Определение концентрации продукта распада фибрина – d-димер. Если показатель ниже 500 мкг/л, то ТЭЛА диагностируется редко.
  2. 2. Эхокардиография. Она позволяет выявить нарушения правого желудочка сердца, обнаружить тромб в самом сердце и выявить открытое овальное окно, что может объяснить причину нарушения кровообращения.
  3. 3. Компьютерная томография. Проводится с введением пациенту контрастирующего вещества. Позволяет сделать объемное изображение легких и выявить локализацию тромба.
  4. 4. Ультрасонография. Используется для изучения скорости кровотока в венах нижних конечностей путем рассмотрения поперечного сечения сосудов.
  5. 5. Сцинтиграфия. Позволяет определить участки легких, в которых нарушено кровообращение. В 90% случаев помогает установить точный диагноз. Используется при невозможности применения КТ.
  6. 6. Ангиография легочных сосудов – самый точный метод обнаружения суженных сосудов и локализации тромбов. Процедура проводится путем инвазии, потому существуют определенные риски.

Лечение ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии)

Если человек попадает в больницу в обморочном состоянии, с пониженным давлением, учащенным пульсом и выраженной одышкой — его немедленно размещают в отделении интенсивной терапии.

При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии неотложная помощь заключается в нормализации газообмена внутри органов дыхания. Для этого требуется искусственная вентиляция легких кислородом, а в качестве дополнительных мер внутривенно вводят вазопрессоры (например, адреналин), чтобы хоть как-то повысить давление.

После первичной помощи пациента всесторонне обследуют. Если подтверждается ТЭЛА, лечение назначают такое:

1. Понижают свертываемость крови:

  • нефракционный гепарин (внутривенно);
  • фондапаринукс и гепарин низкой молекулярной массы (вводят подкожно, противопоказаны при почечной недостаточности);
  • прямыми антикоагулянтами лечат не менее 5 суток;
  • дозировки индивидуальны и зависят от веса пациента;
  • непрямой антикоагулянт Варфарин применяют 3 месяца после окончания интенсивного курса.

2. Реперфузионная терапия (удаление тромбов медикаментозным способом):

  • препараты — Стрептокиназа, Альтеплаза и др.;
  • опасность заключается в высоком риске кровотечения, в т.ч. и внутримозгового.

3. Хирургическое вмешательство:

  • в области почечных вен устанавливают специальные кава-фильтры для улавливания тромбов;
  • фильтры вводят в бедренную или яремную вену через кожу.

Заключение

Хотя тромбоэмболия легочной артерии с трудом поддается диагностике, все же существуют эффективные методы лечения ТЭЛА. Но, в некоторых случаях состояние пациента настолько запущено, что его не удастся спасти. Поэтому при болях в груди, частом сердцебиении и одышке следует немедленно обращаться в больницу.

Компьютерная томография (КТ) в диагностике тэла

Техническое развитие метода КТ, особенно, появление и внедрение мультидетекторных аппаратов (МСКТ), привело к тому, что компьютерная томография стала важным методом диагностики при подозрении на ТЭЛА. КТ с контрастным усилением все чаще используется в качестве первичного метода исследования при ТЭЛА, особенно у тех пациентов, у которых при рентгенографии органов грудной клетки были выявлены патологические изменения, а результаты сцинтиграфического исследования не представляют диагностической ценности.

При КТ-ангиопульмонографии можно визуализировать эмболы непосредственно, к тому же, этот метод является неинвазивным и несложным в применении. В последние годы компьютерные томографы установлены почти во всех крупных стационарах, поэтому метод является относительно доступным. Также, КТ позволяет получить дополнительную информацию касательно альтернативного диагноза, что является большим преимуществом этого метода диагностики перед классической ангиопульмонографией и сцинтиграфией.

Спиральная КТ с контрастным усилением позволяет законтрастировать просвет легочных сосудов и увидеть тромб в их просвете. У молодого мужчины после межконтинентального перелета возникла острая боль в груди и нарушение дыхания. КТ визуализирует тромб в артерии переднего сегмента верхней доли левого легкого (LA2) и артерии переднего сегмента верхней доли правого легкого (RA2).

КТ при хронической тромбоэмболии у 69-летнего пациента с легочной артериальной гипертензией. На томограмме визуализируется пристеночный тромб с наличием точечных кальцинатов, располагающийся параллельно передней стенке правой нижней междолевой артерии.

В большинстве случаев, когда на КТ обнаруживаются положительные признаки ТЭЛА, эмболы являются множественными, а внутрипросветные дефекты наполнения сосудов (дефекты контрастирования) визуализируются в более крупных центральных артериях, а также в сегментарных и субсегментарных сосудах. Чаще всего эмболы обнаруживаются с обеих сторон и локализуются в нижнедолевых артериях. Явный дефект наполнения в единственном сегментарном или (особенно) субсегментарном сосуде бывает сложно распознать. Необходимо учитывать, что за дефект наполнения субсегментарной артерии могут приниматься артефакты, связанные с эффектом частичного объема.

Поскольку тромбоз глубоких вен и ТЭЛА являются частными моментами единого заболевания, после КТ-ангиопульмонографии может выполняться КТ-венография без дополнительного введения контрастного вещества. При этом время исследования увеличится всего лишь на несколько минут.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *