Акушерские кровотечения

Лечение акушерских кровотечений

Общую ответственность за порядок и правильность оказания помощи при кровотечении несут акушеры. Следует сразу подчеркнуть, что максимально быстрая хирургическая остановка кровотечения – важнейшее слагаемое успешного исхода. Если исключить ряд специфических методов медикаментозной и немедикаментозной терапии, применяемых для остановки кровотечения, сама инфузионная и трансфузионная терапия геморрагического шока больших особенностей не имеет.

У пациенток с кровотечением следует:

  • Обеспечить проведение стандартного мониторинга – ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное АД, ЧСС;
  • Оксигенотерапия проводится через носовые канюли или маску со скоростью 2-5 л/мин;
  • Осуществить венозный доступ периферическим катетером достаточного диаметра (G14-16), в тяжелых случаях – установить второй периферический катетер или провести катетеризацию центральной вены. В условиях выраженной гиповолемии, на наш взгляд, все же легче выполнить пункцию подключичной вены, чем внутренней яремной вены;
  • При проведении срочного родоразрешения катетеризацию центральной вены, в случае необходимости, провести уже после извлечения плода. Все другие зонды и катетеры также устанавливают уже после извлечения плода;
  • Осуществить забор достаточного объема крови (обычно не менее 20 мл) для определения группы и Rh-фактора, совмещения крови и проведения лабораторных анализов: общего анализа крови, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, биохимических показателей, в том числе и лактата, ионизированного кальция, тромбоэластограммы;
  • Назначение антибиотиков показано как в случае проведения хирургических вмешательств (антибиотикопрофилактика), так и в случае послеродового кровотечения. В зависимости от клинической ситуации обычно назначают цефалоспорины I – III поколения.

Существуют убедительные доказательства того, что раннее профилактическое назначение транексамовой кислоты снижает кровопотерю во время кесарева сечения. И, скорее всего, риск развития тяжелого послеродового кровотечения. Транексамовую кислоту назначают сразу после извлечения плода: 1 г ввести в/в приблизительно за 20 минут. Если через 30 минут кровотечение продолжается, ввести еще 1 г транексамовой кислоты в/в за 20 минут.

Кровотечение при язвенной болезни

При язве желудка или двенадцатиперстной кишки одним из осложнений является язвенное кровотечение. Оно возникает у 15-20 % больных в период обострения заболевания. Хотя бывают случаи, когда такое случается и в ремиссионный период после сильной физической нагрузки или нервного напряжения.

Определить такое кровотечение можно по следующим признакам:

  • Рвота с кровью.
  • Стул практически черного цвета, это наблюдается обычно через 6-8 часов после начала кровотечения.
  • Головокружение.
  • Тошнота и иногда обморок.
  • Частое сердцебиение.
  • Бледность кожных покровов.
  • Понижается артериальное давление.

При появлении данных признаков, особенно первых двух, необходимо срочно вызывать бригаду скорой помощи. До приезда на подложечную область можно положить холодную грелку или лед, больного уложить на бок. В это время нельзя ничего есть и воздержаться от питья.

В большинстве случаев при перфорации язвы требуется хирургическое вмешательство, которое может спасти человеку жизнь.

Основные принципы оказания неотложной помощи при акушерских кровотечениях

Клинические проявления кровотечений могут быть разнообразными — от скудных выделений до обильного наружного или внутреннего кровотечения. Состояние больных при этом также может изменяться в широких пределах — от удовлетворительного до коллапса и геморрагического шока.

Неотложная помощь

* При небольшой кровопотере, незначительном кровотечении и относительно удовлетворительном состоянии больной осуществляется скорейшая транспортировка ее на носилках в гинекологическое, а при беременности сроком более 28 недель — в родильное отделение. Другие мероприятия не проводятся.

* При выраженном кровотечении в результате травм наружных половых органов производится местная остановка кровотечения, тампонада влагалища. Вводят внутривенно кальция глюконат 20%-ный — 10 мл или кальция хлорид 10%-ный –10 мл, а также викасол — 1–2 мл внутримышечно.

* При кровотечениях, связанных с атонией матки, вводят внутривенно 1 мл (5 ЕД) окситоцина. Следует учесть, что применять окситоцин можно только после родов или при свершившемся аборте, его введение при неопорожненной матке может усилить кровотечение. При атонии матка сразу после родов остается дряблой, мягкой, с нечеткими контурами, ее дно поднимается выше пупка, хотя в норме оно должны быть на два пальца (4–5 см) ниже пупка. Вводят внутривенно раствор аскорбиновой кислоты 5%-ный –2–3 мл в 10–20 мл 40%-ный глюкозы; подкожно или внутримышечно 1 –2 мл кордиамина.

* При массивной кровопотере вводят внутривенно 60–120 мг преднизолона, внутривенно струйно до 100–150 мл кровезамещающих растворов, затем налаживают их капельное введение через систему и проводят другие противошоковые мероприятия (см. соответствующий раздел).

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  • Акушеры-гинекологи 14.01.01
  • Преподаватели медицинских вузов
  • Ординаторы, интерны обучающиеся по акушерству и гинекологии

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню убедительности рекомендаций и достоверности доказательств в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (Таблица П1, Таблица П2).

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Источник доказательств

I (1)

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных

Крупные мета-анализы

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование

Репрезентативная выборка пациентов

II (2)

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

III (3)

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

Ретроспективные или наблюдательные исследования

Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

IV (4)

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Описание

Расшифровка

A

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

B

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

C

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или

нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

D

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

Не рекомендовано

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года.

Последствия

К наиболее опасным последствиям акушерских кровотечений относятся:

  • смерть женщины;
  • внутриутробная гибель плода;
  • повреждение гипофиза с последующей недостаточностью выработки им гормонов;
  • асфиксия новорожденного (кислородное голодание, обусловленное дефицитом кровоснабжения вследствие отслоившегося преждевременно участка плаценты);
  • образование множественных тромбов внутри кровеносных сосудов;
  • геморрагический шок у родильницы (тяжелое состояние, вызванное нарушением всех жизненно важных функций организма вследствие большой потери крови).

https://youtube.com/watch?v=FyZLLXss224

Большое значение для профилактики акушерских кровотечений имеет своевременное выявление в женских консультациях пациенток, относящихся к группе риска по их возникновению. Это беременные с многоводием или многоплодием, женщины, перенесшие многократные аборты, пожилые или инфантильные первородящие. Таких пациенток необходимо госпитализировать в гинекологический стационар за 2 недели до ожидаемых родов для проведения медикаментозной профилактики описываемых состояний.

Оказание первой помощи при носовом кровотечении

Когда кровь идет из носа, а тем более кровотечение сгустками, то необходимо принять все меры, чтобы его скорее остановить. Для этого необходимо сделать:

  1. Усадить пострадавшего и немного наклонить вперед, это не даст крови стекать в ротовую полость и будет хорошо видно, из какой ноздри она вытекает.
  2. Нельзя запрокидывать голову назад, это приводит к стеканию крови в горло, что может вызвать рвотный рефлекс.
  3. На нос надо положить что-то холодное, это может быть кусочек льда, мокрое полотенце.
  4. Можно попробовать прижать крыло носа к перегородке со стороны кровотечения. Если все дело в особенностях сосудистого сплетения, обычно минут через 5-10 кровотечение прекращается.
  5. В носовой ход можно установить тампоны, смоченные перекисью водорода или сосудосуживающими каплями.
  6. Если кровотечение из носа вызвано наличием в нем инородного тела, то не стоит пытаться самостоятельно его доставать, так можно только еще глубже продвинуть его.
  7. После того как кровотечение остановлено, нельзя сморкаться и выполнять тяжелую физическую нагрузку, чтобы вновь не спровоцировать кровопотерю.
  8. Если никакие меры остановить кровь не помогают, то пострадавшего надо срочно госпитализировать для выяснения причины кровотечения.

Лечение

Установление диагноза предлежания плаценты или подозрение на эту патологию являются основанием для госпитализации женщины в специализированное учреждение. Сохранение беременности при проведении тщательного мопиторного обследования и наблюдения допускается при небольших кровотечениях. Обследование женщины включает повторные УЗИ, оценку показателей гемодинамики., исследование крови. Состояние плода определяется по данным кардиомоторпых исследований, допплеромстрии, двигательной активности. Перед предполагаемым сроком родоразрешения проводится лечение по ускорению созревания сурфактантной системы. При принятии решения о продолжении беременности проводится лечение, направленное на снижение сократительной активности матки, устранение анемии и профилактику гипоксии плода. Родоразрешение беременных с предлежанием плаценты возможно через естественные родовые пути и операцией кесарева сечения.

Тактика ведения женщин с ПОНРП заключается в осуществлении мероприятий, направленных на снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Основным следует считать определение объема кровопотери и проведение заместительной терапии. Для возмещения кровопотери лучше всего вводить эритроцитарную массу. Считается, что более чем у 20 % женщин с ПОНРП уже при поступлении в стационар констатируется смерть плода.

Для остановки кровотечения в послеродовом периоде необходимо:

  • опорожнить мочевой пузырь (если это не было сделано ранее);
  • ровести наружный массаж матки и положить холод на низ живота;
  • ввести утсротонические средства внутривенно(окситоцин 1 мл (5 ЕД), растворенный в 300—500 мл физиологического раствора натрия хлорида, метилэргометрин — 0,02% раствор — 1 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы, препараты кальция);
  • ввести в задний свод тампон с эфиром;
  • осуществить ручное обследование полости матки (ранее проводившийся при этом массаж матки на кулаке считается нецелесообразным, поскольку он усугубляет гемостазиологические нарушения).

При безуспешности указанных мероприятий прибегают к операции. С самого начала возникновения послеродовых маточных кровотечений должна осуществляться трансфузионная терапия. От ее своевременности, интенсивности и обоснованности зависит успех всех лечебных воздействий. До остановки кровотечения производят переливание эритроцитарной массы, криопреципитата, свежей замороженной плазмы. Маточные кровотечения при нарушениях в системе гемостаза в раннем послеродовом периоде могут быть связаны с изменениями коагулирующих свойств крови, имевшими место до наступления беременности (болезнь Виллебранда, тромбоцитопеническая пурпура), возникшими в течение беременности(гестозы, эндокринная патология), в связи с кровотечением в родах и послеродовом периоде (преддежание и преждевременная отслойка плаценты, внутри маточные вмешательства, кровотечения, связанные с гипотонией и атонией матки, разрывы мягких тканей, мертвый плод, эмболия околоплодными водами и др.). Все они могут способствовать индуцированию или развитию ДВС-синдрома. Специфической для коагулопатических нарушений будет терапия, направленная на коррекцию гемостаза. Показано введение свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы и тромбоконцентрата, криопреципитата, альбумина, протеина. Используются контрикал, гордокс, этамзилат, также назначается глюкокортикоидная терапия(гидрокортизон). В ряде случаев принимается решение об удалении матки. В условиях ФАПа при возникновении маточных кровотечений во время беременности или с началом родовой деятельности требуется создание женщине постельного режима и немедленного вызова бригады скорой медицинской помощи. Лечебные мероприятия осуществляются, как при всех видах кровотечений (приподнятые ноги, опущенное положение головы и т.д.).

Профилактика кровотечений.

Четкая организация мероприятий по профилактике маточных кровотечений во время беременности, родов и в послеродовом периоде является реальной основой снижения материнской и перинатальной смертности и отдаленных тяжелых последствий для матери и ребенка. Необходимо формировать группы риска по кровотечению во время беременности, родов и послеродового периода. Дородовая госпитализация должна быть за 2—3 недели до срока родов.

Неотложная помощь при послеродовом кровотечении

Послеродовое кровотечение легче предупредить, чем лечить. С целью профилактики кровотечений после родоразрешения выполняется ряд следующих мероприятий:

  • Двухчасовое наблюдение. Родильница после родоразрешения на 2 часа остается в род. зале на родовом столе. В указанный промежуток времени ведется мониторинг состояния родильницы: оценивается цвет кожных покровов, величина кровяного давления, сердцебиение, частота дыхания, характер и объем выделений из половых путей.
  • Опорожнение мочевого пузыря. Является обязательным условием после завершения родов. Урина выводится металлическим катетером, оценивается ее объем, цвет. Полный мочевой пузырь прижимает матку, и мешает ей сокращаться.
  • Осмотр последа. После отхождения последа проводят его внимательный осмотр: оценивается целостность  плаценты, наличие добавочной дольки, которая оторвалась в процессе отделения и задержалась в матке, плодные оболочки. При сомнении в полном отхождении последа показан ручной контроль матки.
  • Местная гипотермия. После отхождения последа на нижнюю половину живота помещают пузырь со льдом, что усиливает маточные сокращения.
  • Введение утеротоников. Выполняется в виде внутривенного капельного вливания немедленно после рождения плаценты (окситоцин, эрготал, эрготамин).
  • Осмотр половых путей. Входит в обязательную программу ведения раннего периода. Осматриваются шейка матки, влагалищные стенки и промежность, устанавливается их целостность или повреждение, при диагностике разрывов — ушивание.

Раннее кровотечение: меры борьбы

Поэтапная терапия гипотонического кровотечения:

  • Выполнение мероприятий по ведению двухчасового периода после родоразрешения. Выведение мочи катетером, гипотермия живота, осмотр половых путей, при необходимости наложение швов на разрывы, введение сокращающих.
  • Наружный массаж матки. Акушер массирует матку через переднюю стенку живота. Массаж проводится аккуратно и дозировано для предупреждения заброса тромбопластических компонентов в кровь женщины и возникновения ДВС-синдрома.
  • Наложение зажимов на шейку, введение тампона, пропитанного эфиром, в задний влагалищный свод
  • Ручной контроль матки. Выполняется для исключения повреждения матки, ликвидации кровяных сгустков и возможных не выделившихся долей плаценты. В заключение обследования полости матки проводится ее массаж на кулаке.
  • Механические методы. Если после принятых мер кровотечение продолжается, проводят прижатие брюшной аорты кулаком к позвоночнику и клеммирование параметрия в боковых сводах влагалища.
  • Инфузионная терапия. Внутривенно струйно вводится двойная доза утеротоников с последующим переходом на их капельное введение. Также переливаются декстраны (плазма, альбумин), коллоидные и кристаллоидные растворы, препараты крови.
  • Оперативное вмешательство. Выполняется лапаротомия под ЭТН. Объем операции определяется причиной и типом кровотечения. При гипотоническом кровотечении выполняется ампутация матки с сохранением придатков. Пангистерэктомия (экстирпация матки) осуществляется при отслойке плаценты, матке Кувелера (полностью пропитанный кровью орган), предлежании плаценты и в случае массивной кровопотери, которая осложнилась ДВС-синдромом.

Позднее кровотечение: лечебные мероприятия

При появлении интенсивных и/или продолжительных кровяных выделений в позднем периоде придерживаются следующей схемы оказания мед. помощи:

госпитализация в экстренном порядке;
гипотермия живота;
внутривенные инфузии;
введение утеротоников;
выскабливание (крайне осторожное) полости матки;
продолжение внутривенных вливаний и введения сокращающих;

антибиотикотерапия;
витамины и железосодержащие препараты.

Важно помнить

Независимо от того есть ли беременность или нет, и какой объем кровопотери, требуется срочно обратиться в скорую помощь. По прибытию медики при помощи препаратов снизят вероятность большой потери крови и доставят в гинекологическое отделение.

Кровотечение у беременной женщины рискует стать причиной развития ранней родовой деятельности или выкидыша. При звонке в скорую медицинскую помощь требуется обязательно рассказать диспетчеру о наличии беременности.

В домашних условиях запрещено принимать какие-либо препараты. Самолечение способно усугубить положение, усилить кровотечение и стереть сопутствующую симптоматику.

Признаки

Основной признак акушерского кровотечения – истечение крови из половых путей женщины. Для акушерских кровотечений характерно внезапное и резкое начало, они быстро приобретают массивный характер, нередко сочетаясь с болевым синдромом.

На фоне кровопотери у женщин ухудшаются гемодинамические показатели, развивается циркуляторная и анемическая гипоксия. Это проявляется следующими признаками:

  • бледность кожных покровов;
  • резкая слабость;
  • тошнота;
  • холодный пот;
  • снижение артериального давления;
  • тахикардия;
  • одышка;
  • снижение диуреза.

По мере увеличения объема кровопотери выраженность симптомов усиливается. Нарушается сознание – вплоть до полной его утраты.

Акушерское кровотечение обычно начинается внезапно, быстро становится массивным и нередко приводит к развитию коагулопатии

Акушерские кровотечения нередко приводят к развитию коагулопатии по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), что сопровождается массивным кровотечением, угрожающим жизни женщины. Отличием коагулопатических кровотечений от других типов является то, что вытекающая из половых путей кровь образует очень рыхлые сгустки или не образует их совсем.

Диагностика

Диагностика акушерских кровотечений направлена на выяснение их причины, но при этом требуется экстренная медицинская помощь. Обычно диагностика проводится по следующему алгоритму:

  1. Сбор анамнеза. Врач уточняет, когда возникло кровотечение, что предшествовало его появлению, каковы объем кровопотери до начала осмотра и особенности течения беременности.
  2. Вызов лаборанта для забора крови. Срочно определяются группа крови и Rh пациентки, уровень гемоглобина, время свертывания крови, делается коагулограмма.
  3. Общий осмотр, в том числе измерение артериального давления, подсчет пульса, частоты дыхания.
  4. Наружный гинекологический осмотр. Осматривают наружные половые органы, через переднюю брюшную стенку пальпируют матку, оценивая ее размеры и состояние тонуса миометрия.
  5. Осмотр в зеркалах. При помощи влагалищного зеркала гинеколог осматривает влагалище и шейку матки на предмет их возможных повреждений, а также наличия новообразований цервикального канала.
  6. УЗИ матки. В ходе исследования у беременных определяют состояние плода и расположение плаценты, выявляют ее возможную преждевременную отслойку. В послеродовом периоде УЗИ позволяет обнаружить задержку в полости матки долек плаценты или плодных оболочек.
  7. Кардиотокография. Метод позволяет оценить состояние плода.

С целью предотвращения и выяснения причины акушерского кровотечения женщина должна регулярно проходить осмотр

Первая помощь

В период рождения последа при начавшемся кровотечении помощь роженице оказывается в следующей последовательности:

  1. Осматривают мягкие ткани родовых путей с помощью широких гинекологических зеркал, чтобы исключить их разрывы.
  2. С помощью специальных акушерских способов определяют, отделилась или нет от стенок матки плацента.
  3. При отделившемся детском месте выпускают урину из мочевого пузыря при помощи катетера, после чего производят ручное пособие, направленное на изгнание из матки плаценты. После этого выделение крови прекращается.

При кровотечении, возникшем при приросшей или частично отделившейся плаценте, неотложная помощь женщине состоит в следующем:

  1. Роженицу вводят в наркоз (масочный или внутривенный, для него используются препараты Сомбревин или Пропанидид).
  2. Вводят средства для сокращения матки (Окситоцин, Метилэргометрин).
  3. Вручную выполняют ее внутреннее обследование.
  4. При задержке в органе плаценты рукой производят ее отделение и выведение наружу.
  5. При истинном приращении детского места, не пытаясь отделить его вручную, выполняют надвлагалищное удаление матки. Попытки насильственного отрывания приросшей плаценты несут угрозу смертельного кровотечения.

Если послед родился самостоятельно, после чего началось истечение из половых путей крови, то необходимо убедиться в его целостности. При выявлении дефектов комплекс лечебных мероприятий выполняют в описанной выше последовательности.

Вместе с мероприятиями по отделению и изгнанию детского места или его задержавшихся кусков проводят восполнение потери крови: с помощью внутривенных катетеров вливают эритроцитную массу, плазму, заменители крови и т. п. Одновременно осуществляют борьбу с гипотонией матки — помещают емкость со льдом на низ живота родильницы, вводят сокращающие орган препараты.

Если, несмотря на все перечисленные меры, истечение крови не останавливается, то для спасения жизни женщины прибегают к ампутации матки. Кровотечение, возникшее по причине нарушения свертываемости крови, является абсолютным показанием к этой операции.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *